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糖尿病管理的工作計劃

時間:2024-11-16 16:28:34 工作計劃 我要投稿
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糖尿病管理的工作計劃

  時光飛逝,時間在慢慢推演,成績已屬于過去,新一輪的工作即將來臨,做好計劃,讓自己成為更有競爭力的人吧。相信大家又在為寫計劃犯愁了吧?以下是小編整理的糖尿病管理的工作計劃,希望對大家有所幫助。

糖尿病管理的工作計劃

糖尿病管理的工作計劃1

  隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在社區(qū),慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認識慢性病防治的重要性,將慢性病防治工作納入考核目標,創(chuàng)造支持性對的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定20xx年慢性病防治工作計劃。

  一、工作目標

  1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的'首診病例進行登記。

  2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

  3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

  4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,積極探索管理、評價、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

  5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

  6、建立規(guī)模化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統(tǒng)。

  二、建檔工作目標

  1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

  2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

  三、高血壓管理工作目標

  1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

  2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理,其血壓控制率大于等于6%;

  3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

  4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;

  5、高危人群每年至少測4次血壓,比例達95%;

  6、35歲以上居民首診必須測血壓;

  7、居民高血壓防治知識知曉率達60%;

  四、糖尿病管理工作目標

  1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

  2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,血糖控制率達到1%;

  3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,每年至少免費測1次血糖的比例達60%;

  4、高危人群防治知識知曉率達60%;

  5、對高危人群和普通人群進行健康教育要有記錄和健康評價。

  五、實施計劃

  建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度。對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

 。ㄒ唬、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度,責任落實到人。

  (二)、高血壓、糖尿病的管理。

  1、高血壓、糖尿病的檢出。

  社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

  2、高血壓。糖尿病患者的登記。

  高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,進行微機化管理。

  3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

  對檢出的高血壓,糖尿病患者收集詳細的病史,進行必要地體格檢查和實驗室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估,實行分級管理和隨訪,并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療,隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

  4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

  對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支持。

 。ㄈ、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

  1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

  按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準,通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

  2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

  對并高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給予健康方式指導(dǎo),定期測量血壓、血糖。

  (四)、社區(qū)一般人群的健康促進

  根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

  1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓,糖尿病防治知識宣傳單。通過醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

  2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

  3、利用社區(qū)居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。

  4、在社區(qū)開展測血糖并免費測血壓活動。

糖尿病管理的工作計劃2

  一、工作目標

  1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責任落實到人。

  2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,糖尿病的早診率和早治率。

  3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理,提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

  4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。

  5、加強健康教育和健康促進,定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及基層居民糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

  6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

  二、建檔工作目標

  1、建立基層居民健康檔案,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上;

  2、建立糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

  三、實施計劃

  建立慢病工作制度;對基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在基層建立糖尿病綜合防治機制。

  1、糖尿病的檢出

  利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

 。、糖尿病患者的登記

  將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

  3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

  對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支持。

  糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

 。碧悄虿「呶H巳旱慕缍ê蜋z出。

  按照糖尿病高危人群的界定標準,通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

  2、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

  對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,血糖。

  基層一般人群的健康促進

  根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵基層人群改變不良的'生活方式,減少危險因素,預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

  1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容,制作糖尿病防治知識宣傳單,通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

  2、做好慢病宣傳日:以慢病相關(guān)宣傳為主線,通過"世界高血壓日"(5月17日)、"世界無煙日"(5月31日)、"全國高血壓日"(10月8日)和"聯(lián)合國糖尿病日"(11月14日)等宣傳日,利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式,開展了健康教育和知識傳播。

 。、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動。

  四、培訓(xùn)

  按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓(xùn),必要時酌情增加培訓(xùn)次數(shù),以提高對糖尿病的管理質(zhì)量。

  五、評估

 。、過程評估

  糖尿病建檔動態(tài)管理情況,糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,就診者的滿意度等。

 。病⑿Чu估

  糖尿病防治知識知曉率,糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

  六、督導(dǎo)和考核

 。、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。

 。、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強自我檢查。

糖尿病管理的工作計劃3

  一、工作目標

  1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責任落實到人。

  2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,糖尿病的早診率和早治率。

  3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理,提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

  4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。

  5、加強健康教育和健康促進,定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及基層居民糖尿病的'防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

  6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

  二、建檔工作目標

  1、建立基層居民健康檔案,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上;

  2、建立糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

  三、實施計劃

  建立慢病工作制度;對基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在基層建立糖尿病綜合防治機制。

  1、糖尿病的檢出

  利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

  2、糖尿病患者的登記

  將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

  3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

  對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支持。

  糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

  1糖尿病高危人群的界定和檢出。

  按照糖尿病高危人群的界定標準,通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

  2、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

  對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,血糖。

  基層一般人群的健康促進

  根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵基層人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

  1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容,制作糖尿病防治知識宣傳單,通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

  2、做好慢病宣傳日:以慢病相關(guān)宣傳為主線,通過"世界高血壓日"(5月17日)、"世界無煙日"(5月31日)、"全國高血壓日"(10月8日)和"聯(lián)合國糖尿病日"(11月14日)等宣傳日,利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式,開展了健康教育和知識傳播。

  3、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動。

  四、培訓(xùn)

  按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓(xùn),必要時酌情增加培訓(xùn)次數(shù),以提高對糖尿病的管理質(zhì)量。

  五、評估

  1、過程評估

  糖尿病建檔動態(tài)管理情況,糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,就診者的滿意度等。

  2、效果評估

  糖尿病防治知識知曉率,糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

  六、督導(dǎo)和考核

  1、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。

  2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強自我檢查。

糖尿病管理的工作計劃4

  一、工作目標

  1、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%,農(nóng)村達99%;對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上;對明確診斷的'高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上,規(guī)范管理率達到85%以上,高血壓、糖尿病患者健康體檢率達95%以上。

  二、主要任務(wù)

  (一)高血壓患者管理

  根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。

  1、高血壓患者篩查途徑為:對轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測血壓;居民診療過程測量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測量血壓;通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系;居民健康檔案建立過程中詢問等。

  2、建立高血壓患者健康檔案。

  建立高血壓患者健康檔案,按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等,將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理,實現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化,達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)要對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估,上報到期疾病預(yù)防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中,要用好用活健康檔案,不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

  3、高血壓患者管理。

  對確診的高血壓患者,城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情,開展血壓測量等檢查和評估,開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

  4、高血壓患者健康檢查。

  高血壓患者每年至少進行一次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,提供免費健康體檢服務(wù),包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、B超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部X光片。

 。ǘ2型糖尿病患者管理

  根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

  1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為:健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系;為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。

  2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案,按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等,將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估,并上報到期疾病預(yù)防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中,要用好用活健康檔案,不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

  3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,提供免費健康體檢服務(wù),包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、B超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部X光片。

  4、加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè),工作流程制度化,登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理,達到全國糖尿病登記規(guī)范要求。

糖尿病管理的工作計劃5

  2型糖尿病是一種慢性疾病,現(xiàn)已成為發(fā)達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病,對社會和經(jīng)濟帶來沉重負擔,是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。在我國現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬,居世界第2。衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》,為貫徹落實,切實加強分類指導(dǎo),搞好我院基本公共衛(wèi)生服務(wù),現(xiàn)提出如下工作計劃。

  一、總體要求

  在全院內(nèi)開展學(xué)習(xí)由衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》,并針對本轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者開展學(xué)習(xí)“2型糖尿病注意事項”并登記隨訪服務(wù)登記表。

  二、措施

  (一)2型糖尿病篩查。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育,建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

 。ǘ⿲Υ_診的2型糖尿病患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對面的.隨訪。

  隨訪內(nèi)容包括:

  1、測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危機癥狀。

  2、若不需緊急轉(zhuǎn)診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

  3、測量體重。

  4、詢問患者疾病史、生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

  5、了解患者服藥情況。

  三、2型糖尿病患者每年應(yīng)至少進行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。

  內(nèi)容包括血壓,體重,空腹血糖,一般體格檢查和視力,聽力,活動能力,足背動脈搏動檢查。

  四、服務(wù)要求

  1、通過門診服務(wù)途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者,掌握本轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。

  2、加強宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的患者愿意接受服務(wù)。

  3、每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

糖尿病管理的工作計劃6

  1、 糖尿病病人管理:管理率達到年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患者人數(shù)的20%。如:規(guī)范管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病人數(shù)/年內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。

  2、 要建立規(guī)范糖尿病病人管理卡:管理卡(首頁)包括基本情況,基本情況、并發(fā)癥情況、行為生活習(xí)慣、體格檢查、實驗室檢查、藥物及非藥物治療情況等,并錄入電腦。

  3、 要按照分級管理定期隨訪工作:隨訪包括詢問病情,監(jiān)測血壓及其他物理檢查,實驗室檢查,簽到合并癥及指導(dǎo)用藥和飲食。進行一對一健康指導(dǎo)等干預(yù)措施。

  4、 檢查分級管理情況:檢查是否參加分級管理和管理內(nèi)容:詢問病情,監(jiān)測血壓及其他物理檢查,實驗室檢查,簽到合并癥,觀察指導(dǎo)用藥和飲食,進行一對一健康指導(dǎo)等工作。

  5、 要做好轄區(qū)糖尿病高危人群進行糖尿病篩查工作。

  6、 定期總結(jié):

  1)、每季度要進行工作小結(jié);

  2)、半年和全年進行匯總統(tǒng)計,分析和評價高血壓管理和控制情況。

  7、內(nèi)年至少一次對糖尿病患者進行一次定期體檢。

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