交通事故賠償協議書(14篇)
在日常生活和工作中，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。那么寫協議真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的交通事故賠償協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
交通事故賠償協議書 篇1
甲方：__________，身份證號：____________
乙方：__________，身份證號：____________
乘坐人：________，身份證號：____________
________年____月____日在________市________路前發生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次充分協商后達成以下協議內容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任。
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫：________________)。
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究。
五、本協議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責任。
六、本協議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份，交警部門存檔一份。
協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________乘坐人：________
聯系電話：_________________聯系電話：_________________聯系電話：__________________
_________年______月_______日_________年______月____日____________年______月____日
交通事故賠償協議書 篇2
甲方：_________________
乙方：_________________
________年_____月_____日_____時_____分，乙方__________駕駛二輪輕便摩托車在_____________鎮_____________路段與甲方__________駕駛的.正三輪貨運摩托車發生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，__________縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，__________對過錯行為負此事故的主要責任，__________對過錯事實負有次要責任。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣__________拾__________萬元(￥_____________元)整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣__________拾__________萬元(￥_____________元)整。
二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。
三、本協議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。
四、本協議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。
五、本協議經雙方當事人簽字后生效。
六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
交通事故賠償協議書 篇3
賠償人：____________
被賠償人：____________
______年______月______日，____________在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和____________駕駛的____________號貨車相撞，致使____________受傷。____________被撞傷后立即到____________醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于_____年______月______日好轉出院。經和________交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，________的'傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛________號貨車是________出資購買的，又雇傭________負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：
一、由司機________和車主________共同賠償________醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538。30—16000元）÷2=100769.15元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，________不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_______
被賠償人：（簽名）_________
______年______月______日
交通事故賠償協議書 篇4
甲方：__________(肇事者)，委托代理人：__________
乙方：__________(受害方)，委托代理人：__________
風險告知：在調解賠償協議書中，交通事故發生的時間、地點、造成了何后果等都要寫清楚，為責任認定提供事實依據。
在_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛__________(車牌號)的小型車，在_________________________ 處發生道路交通事故，導致__________不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：
風險告知：關于交通事故賠償的款項和數額要非常明確，防止后期因賠償的數額問題產生糾紛。
1、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣_______________元整(大寫：____________________)。
2、約定死者__________的'尸體由其家屬自行安葬。
3、上述的所有款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式及后果均與甲方無任何關系。
4、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
5、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任。
6、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。如果各方簽字生效后任何一方不履行的，當事人可以向人 民法院提起民事訴訟。
7、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字蓋章后生效。
甲方：__________ 代理人：__________
乙方：__________ 代理人：__________
見證人：__________
日期：_______年______月______日
交通事故賠償協議書 篇5
甲方： xxx，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。
乙方：xxx，男，身份證號碼：_____ ，住址__________，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的`道路交通事故，對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____ (小寫：_____元)。
二、乙方同意上述賠償款項，乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協議一式三份，甲、乙雙方和 xxx交警大隊各持一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
交警部門：
年 月 日
交通事故賠償協議書 篇6
甲方：________
乙方：________
____年____月____日，甲駕駛____________車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：
一、賠償總額：________元大寫：____________
甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、支付方式及日期：
甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協議所涉及的.賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。
四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。協議自簽訂之日起生效。
甲方：________
乙方：________
____年____月____日
交通事故賠償協議書 篇7
甲方：________ 身份證號碼：____________
乙方：________ 身份證號碼：____________
____年____月____日，甲駕駛魯QE879G車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：
一、賠償總額：
________元，大寫：____________
甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、支付方式及日期：
甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。
四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的'情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。協議自簽訂之日起生效。
甲方：________ 乙方：________
____年____月____日
交通事故賠償協議書 篇8
甲 方：**、**夫婦(以下簡稱甲方)
乙 方：**(以下簡稱乙方)
甲方之子**生前與乙方系夫妻關系。20xx年12月22日，**不幸發生交通事故死亡。甲乙雙方將肇事者**、**、**、**及相應的保險公司中國人民財產保險股份有限公司**支公司、安邦財產保險股份有限公司安徽分公司告上法庭，經**縣人民法院“(20xx)*民一初字第**”審理后，安邦財產保險股份有限公司安徽分公司不服一審判決，向**市中級人民法院提起上訴。20xx年10月12日“(20xx)*民一終字第**號” 判決：
1、安邦財產保險股份有限公司安徽分公司賠償110228元;
2、中國人民財產保險股份有限公司**支公司243855.32元;
3、**賠償109196.85元;
4、**賠償18399.32元。四項合計481679.49元。
經過一年的法律維權，事情已基本結束，為了讓甲乙雙方早日從失子喪夫的悲痛中擺脫出來，經甲乙雙方協商，現就甲方之子**生前與乙方親生女**的監護撫養及賠償金的分配問題達成如下協議：
1、應甲方的`強烈要求乙方同意將**的監護扶養權讓渡給甲方，由甲方監護撫養至成人。自協議簽字后，**的監護權、撫養義務轉給甲方。
2、一審原告訴求**的扶養費92104元從賠償金中提出;乙方由于無固定職業，生活拮據，每月支付**撫養費100元，至**18周歲，共15年計18000元，從乙方應得賠償款中扣除，二項合計110104元，應單獨存放，由甲方管理用于**的生活費用。
3、事故發生后，**已付120000元，**已付20240元，**已付20000元，合計160240元，由甲方保管，扣除醫療費、喪葬費、交通費等支出，下剩 元。
4、終審判決肖用兵多支付賠償金10803.15元;**多支付賠償金1840.68元以及**墊付的20000元，合計32643.83元應從賠償金中扣除。其中：**多支付賠償金10803.15元，**墊付的20000元，從賠償金中列支給甲方，由甲方負責返還;**多支付賠償金1840.68元，從賠償金中列支給乙方，由乙方負責返還。
5、賠償金481679.49元扣除**的扶養費92104元以及醫療費、喪葬費、交通費等支出 元，下剩 元由甲乙雙方按三份平分，每人得 元。
6、乙方從應得的賠償金 元中扣除**的撫養費36000元，加應付**多支付賠償金1840.68元，實得 元。
7、本協議未盡事項，由雙方共同協商解決。
8、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，鑒證機關存一份，協議簽字后生效。
甲 方： 乙 方：
二xxx年 月 日
交通事故賠償協議書 篇9
甲方：______，
男
身份證號碼：_____
住址__________以下簡稱甲方。
乙方：______
男
身份證號碼：_____
住址__________以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的.原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____(小寫：_____元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協議一式三份，甲、乙雙方和______交警大隊各持一份。
甲方簽字：____________________
乙方簽字：____________________
交警部門：____________________
________年________月________日
交通事故賠償協議書 篇10
甲方：__________
身份證號：____________________
甲方委托代理人：__________
身份證號：____________________
乙方：__________
身份證號：____________________
乙方委托代理人：__________
身份證號：____________________
年月日時分，甲方駕駛號轎車由去，行至縣公路處時，與橫過公路的行人相撞，撞后，轎車駛入溝內，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發生后，乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方萬元醫療費。經縣公安交通警察大隊號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解并達成協議，此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的`真實意思表示，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金萬元人民幣，包括先前已經支付的萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額萬元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：__________ 乙方簽字(手印)：__________
甲方委托代理人：__________ 乙方委托代理人：__________
聯系電話：__________ 聯系電話：__________
簽約時間：__________ 簽約時間：__________
交通事故賠償協議書 篇11
甲方：__________ ，身份證號：____________
乙方：__________ ，身份證號：____________
乘坐人：________ ，身份證號：____________(系乙方配偶)
20____年____月____日在________市________路________事故發生在門前，甲方從北向南駕駛陜西汽車，乙方從南向北駕駛兩輪摩托車，意外發生輕微碰撞，造成雙方車輛損壞，無人員傷害。雙方現就本次充分協商達成以下協議：
一、甲乙雙方在事故中未造成人員傷害，不追究責任；
2、乙方乘客在事故中受到驚嚇。由于懷孕，甲乙雙方立即將其送往醫院。檢查后無傷害，胎兒完好。乘客隨后放棄住院觀察機會。本協議簽訂后，乙方乘客不得追究甲乙雙方的`任何責任；
三、乙方乘客醫院檢查費和交通費由甲方一次性支付____________元人民幣(大寫________________________)；
四、甲乙雙方在本次事故中造成的車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協議內容真實有效，雙方簽字后生效，事故一次性了解。(包括乘坐人)不追究由此產生的一切責任；
六、本協議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份，交警部門存檔一份。
協議自愿達成調解憑證，簽字后不得后悔。 上述協議完全真實合法，有虛假意愿承擔法律責任的。
甲方：________ 乙方：________ 乙方乘客：________ 見證人：________
協調地址：____________
20____年____月____日
交通事故賠償協議書 篇12
交通事故協議書
甲方（肇事方）：___________________
乙方（受害方）：___________________
1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________行使，與乙方___________發生接觸。
2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元（大寫：_____________________）；后續治療費________元(大寫：________
____________)。
3、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。
4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。
5、本協議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。
6、本交通事故協議書范文一式三份，協議甲方乙方各一份，______________交警隊一份存檔備查。
甲方：乙方：
日期 ： 日期：
交通事故賠償協議書 篇13
甲方(賠償義務人)：
姓名
性別
年齡
現住址
身份證號碼
乙方(賠償權利人)：
姓名
性別
年齡
住址
身份證號碼
年 月 日，甲方駕駛xxx車輛到xxx路段(可詳細說明)與受害人乙方發生碰撞，至受害人xxx。甲乙雙方在平等自愿的基礎上于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的`規定，xxx公安局xxx交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：
一甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計xxx元(小寫xxx元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);
二乙方同意接受以上賠償款項，并放棄對甲方的其他一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關系人)再向甲方提出任何要求，由甲方決定如何處理解決;
三本協議簽訂后，為方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;
四甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金xxx(小寫xxx)元整;
五乙方對甲方的行為表示諒解，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的情況，出具相關的文件或證明;
六乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的賠付，由甲方進行理賠或索賠，必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方所有;
七乙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若本協議被確認無效，乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方，若造成甲方其他損失，則由乙方承擔全部責任;
八本協議于甲乙雙方在xxx警大隊的見證下雙方簽字并由xxx公安局交警大隊簽章后立即生效;
九本協議一式三份，甲乙雙方和xxx交警大隊各持一份，同等效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
交通事故賠償協議書 篇14
甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與XXX駕駛的車牌為“XXXXXX”貨車相撞，致XXX受傷。XXX受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，XXX已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元（大寫：貳萬柒仟元整）由乙方支付；
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。（大寫：陸仟壹佰捌拾元）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無關）。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查（或治療）由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的`賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字（或蓋章）后生效。
甲方（兩人）：__________乙方：__________
_____年_____月_____日_____年_____月____日
在場人簽字：__________
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