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交通事故私了賠償協議書

時間：2024-08-20 06:23:17 協議書我要投稿

交通事故賠償后私了簡單協議書推薦度：
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交通事故私了賠償協議書

　　在現實社會中，協議起到的作用越來越大，簽訂了協議就有了法律依靠。大家知道協議的格式嗎？以下是小編為大家整理的交通事故私了賠償協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

交通事故私了賠償協議書

交通事故私了賠償協議書1

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　20xx年8月29日13時左右，甲方駕駛摩托車在臨武縣西街交叉路段與乙方發生刮碰，事發之后，甲方及時將乙方送到人民醫院進行B超檢查，經醫院醫師診斷為左鎖骨對位斷裂，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：

　　一、甲方自本協議簽訂后當日向乙方支付一次性損害賠償金共計3700元人民幣（大寫：叁仟柒佰元整）。

　　二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的`交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：

　　乙方簽字(手印)：

　　協議時間：___年___月___日

交通事故私了賠償協議書2

　　甲方：__________ ，身份證號：____________

　　乙方：__________ ，身份證號：____________

　　乘坐人：________ ，身份證號：____________(系乙方配偶)

　　20____年____月____日在________市________路________門前發生，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次充分協商后達成以下協議內容：

　　一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

　　二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

　　三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫________________________)；

　　四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

　　五、本協議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責任；

　　六、本協議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份，交警部門存檔一份。

　　協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 見證人：________

　　協調地址：____________

　　20____年____月____日

交通事故私了賠償協議書3

　　甲方：________ 身份證號：____________

　　乙方：________ 身份證號：____________

　　20____年____月____日____時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之后，甲方及時將乙方送到____市____醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的.賠償事宜和雙方權利義務明確如下：

　　一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣(大寫：壹萬圓整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等20xx元)。

　　二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：________

　　乙方簽字(手印)：________

　　協議地點：________________

　　協議時間：____年____月____日

交通事故私了賠償協議書4

　　甲方：

　　乙方：

　　對于年月日發生的，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方賠償給乙方各項損失共計元人民幣(包括已經支付的元)。

　　二、剩余元是由醫療補助金和甲方的賠償金組成，在醫療補助金的基礎上由甲方補足。

　　三、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的'情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　年月日年月日

交通事故私了賠償協議書5

　　甲方：________ 乙方：__________

　　甲、乙雙方就年月日因乙方駕車發生將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：

　　一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在________人民醫院治療，已痊愈出院。

　　二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計元人民幣。

　　三、乙方在本協議簽訂之日起日內，一次性向甲方全部支付。

　　四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金元。

　　五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的'刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

　　六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址，聯系電話。

　　七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

　　甲方：________ 乙方：_________

　　____年____月____日____年____月____日

交通事故私了賠償協議書6

　　甲方：___身份證號：___

　　甲方委托代理人：___身份證號：___

　　乙方：___身份證號：___

　　乙方委托代理人：___身份證號：___

　　____年____月____日時，甲方的車號為________的出租車停于________路邊，乙方醉酒駕駛摩托車從________往________行駛，撞至甲方出租車后，造成乙方右腿小腿骨折，甲方出租車后保險杠與尾燈損壞的交通事故。事故發生后甲方立即將乙方送至________醫院進行治療，后轉致________醫院，經確診為小腿骨折，再無其他傷勢。后經醫院治愈后于__20xx年________月________日出院，出院后經甲乙雙方協商，針對該起事故達成如下協議：對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方在公正、公平、自愿的前提下進行調解，此協議是雙方真實意思表示，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

　　二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計________元人民幣。本協議簽字時，本案糾紛即時完結，甲方與乙方即時再與本案沒有任何關系。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，乙方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論乙方身體發生任何變化，甲方均不再負任何法律責任。甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等所有理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。

　　三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的`醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。

　　四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣拾萬元。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手印）：___乙方簽字（手印）：___

　　甲方委托代理人：___乙方委托代理人：___

　　20xx年___月___日

交通事故私了賠償協議書7

　　甲方：，男，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號駕駛證號，系“云號面包車駕駛員。

　　乙方：，女，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號駕駛證號,系該交通事故受害人。

　　20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費XXXX元、誤工費XXX元、護理費XXXX元、住院伙食補助費XXX元、復查費XX元等費用，合計XXXXX元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的.賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，XX交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）：

　　___年___月___日

　　乙方（簽字）：

　　___年___月___日

交通事故私了賠償協議書8

　　甲方：受害人A，男，1956年x月x日生，漢族，小學文化，住湖北省x縣x鎮x村x組28號。系死者xxx之父。

　　受害人B，女，1952年x月x日生，漢族，小學文化，住址同上。系受害人A之妻，死者xxx之母。

　　乙方：次責方，男，xx年x月x日生，族，大學文化，住湖北省x縣x鎮x路9號附9號。貴Ex號輕型廂式貨車駕駛人。

　　第一部分：交通事故的基本事實

　　第一條、20xx年x月x日，駕駛員A駕駛EGx號普通二輪摩托車（核載2人，實載3人）從x方向往x方向行駛，21時許，行至x線xKm﹢xm處時與前方同向行駛的因xxx原因臨時停放于其行駛車道內的由乙方駕駛的Ex號輕型廂式貨車右側車身相碰掛，造成兩車不同程度損壞，EGx號車駕駛人駕駛員A及該車乘車人受害人C受傷、死者xxx受傷送醫院搶救無效于次日死亡。

　　第二條、20xx年x月x日，xx縣公安局交通警察大隊以第20xx—xx號交通事故認定書認定：1.駕駛員A負本次交通事故的主要責任；2.乙方負本次交通事故的次要責任；死者xxx、受害人C無責任。

　　第二部分：確定賠償責任和賠償項目的法律依據

　　第三條、根據《道路交通安全法》第76條、《湖北省道路交通安全條例》第50條、《機動車交通事故責任強制保險條例》第3條、第21條、第23條、第28條、第29條、第31條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第17條、第19—30條、第35條、中國保監會《關于調整交強險責任限額的公告》、《機動車交通事故責任強制保險條款》第6條、第8條、第18條的規定確定賠償責任和賠償項目。

　　第三部分：賠償標準和賠償數額的計算方法

　　第四條、根據湖北省交警總隊《關于印發20xx年道路交通事故損害賠償數據的通知》和安龍縣人民法院（20xx）安民初字第xx號《民事判決書》確定賠償標準。

　　第五條、根據《交強險理賠實務規程（20xx版）》確定交強險賠償數額的計算方法。超過交強險限額的部分，按次要責任承擔30%計算。

　　第六條、本案中屬于死亡傷殘賠償和醫療費用賠償的項目分別有：

　　（一）死亡傷殘賠償項目：

　　1.甲方（死者xxx一方）的：（1）喪葬費20xx.17元/月x6個月＝12301.02元；（2）死亡賠償金2796.93元/年xxx年＝55938.60元；（3）被扶養人受害人生活費2165.70元xxx年＝43314.00元；（4）護理費48.30元/天x2天=96.60元；（5）誤工費48.30元/天x2天=96.60元；（6）交通費1630元。小合計113376.82元。

　　2.xxxx縣人民法院（20xx）安民初字第xx號《民事判決書》確定的另一受傷人員向貴林的：（1）交通費150元；（2）護理費3091.20元；（3）誤工費2125.20元。小合計5366.40元。

　　以上兩方受傷、死亡人員的賠償數額合計118743.22元，其中甲方（死者xxx一方）應得的交強險死亡傷殘賠款為110000.00x【113376.82÷（113376.82+5366.40）】=105028.74元，超過部分（113376.82-105028.74=8348.08）賠償8348.08元x30%=2504.42元，合計賠償甲方107533.16元。

　　（二）醫療費用賠償項目：

　　1.甲方（死者xxx一方）的：（1）醫療費255.00元；（2）住院伙食補助費15元/天x2天=30元。小合計285.00元。

　　2.xxx縣人民法院（20xx）安民初字第xx號《民事判決書》確定的另一受傷人C的：（1）醫療費34933.14元；（2）住院伙食補助費660.00元。小合計35593.14元。

　　以上兩方受傷、死亡人員的賠償數額合計35878.14元，其中甲方（死者xxx一方）應得的.交強險醫療費用賠款為10000.00x【285÷（285+35593.14）】=79.44元，超過部分（285-79.44=205.56）賠償205.56x30%=61.67元，合計賠償甲方141.11元。

　　以上（一）、（二）兩項由乙方賠償甲方107533.16元+141.11元=107674.27元。

　　第四部分：法律責任

　　第六條、乙方從投保的保險公司取得賠償款后履行本協議。

　　第五部分：生效條件

　　第七條、本協議自雙方簽字（甲方的代理人簽字具有等同于甲方簽字的效力）至乙方從投保的保險公司取得賠償款之日起生效，且取得的賠償款數額不低于本協議約定的數額107674.27元+xxx縣人民法院（20xx）安民初字第195號《民事判決書》確定由乙方xxx12287.86元之和119962.13元時生效。

　　第八條、本協議雙方各執壹份，生效后，具有同等效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　時間：___年___月___日

交通事故私了賠償協議書9

　　甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。

　　乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。

　　____年___月___日___時___分許，_________與_________在_________地點_________發生交通事故，導致_________受傷（或死亡），車輛不一樣程度受損。

　　以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自愿協商達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡（殘疾）賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。

　　二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時帶給。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

　　三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的'其他職責互不追究。

　　四、本協議資料是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

　　六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：____

　　乙方（簽字）：____

　　___年___月___日

交通事故私了賠償協議書10

　　甲方：______，男，漢族，______省______州______縣______鎮______村人。身份證號______，駕駛證號______，系“______”號面包車駕駛員。

　　乙方：______，女，漢族，______省______州______縣______鎮______村人。身份證號______，駕駛證號______，系該交通事故受害人。

　　______年______月______日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在______州______縣______鎮______村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至______縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。______年______月______日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　1、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　2、出院后，甲方一次性付給乙方營養費______元、誤工費______元、護理費______元、住院伙食補助費______元、復查費______元等費用，合計______元。

　　3、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的'賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　4、本協議一式三份，雙方各持一份，______交警大隊備案一份。

　　甲方___________(簽字)、乙方______________(簽字)

　　___________年______月_______日___________年______月_______日

交通事故私了賠償協議書11

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　甲、乙雙方就____年____月____日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：

　　一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在人民醫院治療，已痊愈出院。

　　二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計________元人民幣。

　　三、乙方在本協議簽訂之日起____日內，一次性向甲方全部支付。

　　四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金________元。

　　五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的'刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

　　六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址________________，聯系電話____________。

　　七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

　　甲方：____________乙方：____________

　　____年____月____日____年____月____日

交通事故私了賠償協議書12

　　甲方：

　　乙方：

　　對于___年___月___日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方賠償給乙方各項損失共計元人民幣(包括已經支付的元)。

　　二、剩余元是由醫療補助金和甲方的賠償金組成，在醫療補助金的基礎上由甲方補足。

　　三、損失賠償包括乙方的.交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　___年___月___日

交通事故私了賠償協議書13

　　甲方：__________，男，身份證號碼：_______________，住址:__________________

　　乙方：___________，男，身份證號碼：_______________，住址:__________________

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就___年___月___日在___地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的'損害達成賠償協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：___(小寫：___元)。

　　三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

　　四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

　　五、本協議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方和______交警大隊各持一份。

　　甲方簽字：______________

　　乙方簽字：______________

　　交警部門：_______________

　　________年_____月_____日

交通事故私了賠償協議書14

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　________年________月________日________時________分，于_______駕駛小客車（內乘王_______、_______）由西向東行至______________市_______區_______與_______國道交叉口西_______公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成______________搶救無效死亡。現_______（甲方）與_______（乙方）的_______名近親屬（乙方）就_______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計______________萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方_______支付給了乙方的哥哥_______）。

　　二、甲方將上述______________萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的.銀行帳號。帳號為：____________________________________。

　　三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：________________乙方（六人）：___________________________________

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