醫(yī)療協(xié)議書15篇
隨著社會不斷地進步，很多場合都離不了協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權益。一般協(xié)議是怎么起草的呢？下面是小編整理的醫(yī)療協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療協(xié)議書1
甲方：_____________醫(yī)院
乙方：_______________
風險告知：解決醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療糾紛的三條途徑：一是醫(yī)、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面委托人向醫(yī)方(醫(yī)方代表應是經(jīng)治醫(yī)師、經(jīng)治科室主任、該機構醫(yī)務部門人員)提出處理意見并說明相關理由，醫(yī)方同意的協(xié)商完成;醫(yī)方不同意的可以提出醫(yī)方處理意見并說明理由，患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由。期間醫(yī)、患方均有權提出不同意繼續(xù)協(xié)商，宣布協(xié)商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫(yī)療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。
鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
某市200×年度職工平均工資：___________元
某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元
第二條賠償項目及計算方法
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________
代表：_______________代表:______________
日期：______________日期：______________
醫(yī)療協(xié)議書2
甲方：_______
地址：_______
電話：_______
傳真：_______
乙方：_______
地址：_______
電話：_______
傳真：_______
為了進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，落實“三好一滿意”的工作，提高專業(yè)技術人員的業(yè)務素質(zhì)，減少醫(yī)療機構間所承擔的風險，增進友誼，經(jīng)甲方、乙方同意，建立雙方醫(yī)療資源共享、雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治、技術合作關系，達成如下協(xié)議：
1、甲、乙方根據(jù)雙方人才、技術等綜合實力，指定對方為其定點技術合作醫(yī)療單位。在對方邀請醫(yī)療技術援助時（如急診急救、醫(yī)療技術指導等）提供及時的、專業(yè)的醫(yī)療援助義務。
2、甲、乙方在確認對方技術水平真實、可靠并尊重病人選擇的情況下對對方地域范圍內(nèi)的康復期病員、病情較輕者、慢性病患者等，根據(jù)就近處置的原則，在尊重病人知情同意權的情況下向?qū)Ψ睫D(zhuǎn)診。對對方轉(zhuǎn)入病員或接待對方病員的'醫(yī)技檢查時，按政策法規(guī)、管理規(guī)范、技術規(guī)程提供醫(yī)療服務，不歧視、不推諉、不增加病員額外負擔，充分保證其診療質(zhì)量。所有病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治，甲、乙方完全按照物價部門規(guī)定收費標準、收費項目收費，不另列名目，不增加費用，不增加病人的額外負擔。
3、甲、乙方對定點指導醫(yī)院的任何會診、手術、查房及教學，不收取定點醫(yī)院任何費用。
4、甲、乙方配合并支持對方所在區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生服務需要，定期或不定期向?qū)Ψ剿诘氐尼t(yī)衛(wèi)技術人員或人民群眾提供醫(yī)療護理培訓、健康知識教育、送醫(yī)下鄉(xiāng)、大眾健康休檢，或選擇性對重點人群如兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、重病患者進行干預性醫(yī)療衛(wèi)生服務，并免收一切費用。
5、甲、乙方遇有危急重癥病員或疑難病人時直接向甲方請求第一時間內(nèi)的援助，必要時親自護送病人到對方診治。在請求對方技術支援時，如屬專家咨詢服務，則可直接與專家個人聯(lián)系；如屬特殊檢查治療，可直接護送，亦可與急救中心聯(lián)系；如需要由對方專家前往會診、手術、急救、教學等，應和對方醫(yī)教科聯(lián)系，不得與對方有關醫(yī)務人員私下聯(lián)系技術服務（特別緊急情況除外，事后必須及時補辦相關手續(xù)），否則，發(fā)生的一切不良后果與對方無關。
6、甲、乙方到對方參加培訓學習、參觀學習的人員應服從對方的統(tǒng)籌安排。
四、本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行議定
五、本協(xié)議由雙方法人代表簽字并加蓋單位公章后生效，無終止協(xié)議時則長期有效。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方單位各執(zhí)一份
甲方（法人代表簽字、公章）：_______乙方：_______（法人代表簽字、公章）
時間：_______年_______月_______日時間：_______年_______月_______日
醫(yī)療協(xié)議書3
甲方：成都市兒童醫(yī)院
乙方：成都恒波醫(yī)療器械有限公司
甲乙雙方經(jīng)自愿、鄭重、友好協(xié)商，本著“相互信任、互利互惠”的原則，為解決醫(yī)院目前設備欠缺的問題,就微波多功能治療機 型號：HB-W-D壹臺（附件壹套）試用達成以下協(xié)議：
一、雙方責任
（一）甲方責任：
1、甲方必須負責保證乙方所提供設備的.妥善保管，不得人為損壞，不得遺失，否則照價賠償。
2、若發(fā)現(xiàn)設備存在質(zhì)量問題或技術指標達不到使用標準時，甲方有權終止執(zhí)行使用協(xié)議，另而選擇其它產(chǎn)品。
（二）乙方責任：
1、乙方提供醫(yī)療設備給甲方試用前，需先經(jīng)過甲方設備管理部門的同意，不得私自投放給臨床科室試用。
2、乙方提供醫(yī)療設備給甲方試用前，必須無條件向甲方提供《營業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療設備經(jīng)營許可證》、《醫(yī)療設備生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械注冊證》、授權書等相關文件證明。
3、設備試用期間，乙方要負責培訓、指導甲方臨床醫(yī)務人員按照正規(guī)的操作程序使用設備。
4、若因產(chǎn)品質(zhì)量問題而引發(fā)的一切醫(yī)療事故和糾紛，由乙方承擔其相應的法律責任和經(jīng)濟賠償。
二、該協(xié)議由甲乙雙方同意以上條款簽字后執(zhí)行。試用期滿后，甲方需購置乙方的設備，一切嚴格按照醫(yī)院的《采購醫(yī)療設備、衛(wèi)生耗材管理辦法》執(zhí)行。
試用時間：20xx年 月 日 ～ 20xx年 月 日。
甲方簽字：
乙方簽字：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)療協(xié)議書4
醫(yī)療機構名稱：xxx人民醫(yī)院
醫(yī)療機構法定代理人：
調(diào)解機構：
患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業(yè)
協(xié)議地點：
患者于年 月 日 因在醫(yī)方處住院（門診） 科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；()本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：（￥元 ）
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后 日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調(diào)解機構（代表人署名）：
醫(yī)方代表人簽字：
醫(yī)方法定代表人（簽章）：
患方簽字：
簽注日期：年 月 日
醫(yī)療協(xié)議書5
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統(tǒng)一信用代碼：
資質(zhì)證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統(tǒng)一信用代碼：
資質(zhì)證書號碼：
第一章 總則
第一條 根據(jù)《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第 章第 條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。
第二條 甲方聘請乙方為 市農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應認真遵守國家的有關規(guī)定及《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》（試行）及有關規(guī)定。
第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫(yī)療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章 醫(yī)療服務管理
第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫(yī)療工作，嚴格執(zhí)行《 省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務規(guī)范》，按照醫(yī)療機構等級標準為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務，保證服務質(zhì)量。
第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時和門診治療，需核（報）銷家庭賬戶余額的，必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費用結(jié)算錯誤，或因?qū)彶椴粐缹⒎菂⒑蠈ο笞≡横t(yī)療費用列入合作醫(yī)療報銷范圍的，甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。
第十條 甲方應及時協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務項目收費標準和常用藥品價格。
第十二條 不屬合作醫(yī)療補償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。
第十三條 乙方應提高參合患者入院 日確診率，如 日內(nèi)仍不能確診者，應及時向上級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診，同時向甲方報告。
第十四條 乙方應協(xié)助甲方負責參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實行逐級轉(zhuǎn)診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。
第三章 診療項目管理
第十六條 合作醫(yī)療基金不予支付項目
（一）醫(yī)療服務項目類
1．院外會診費、病歷工本費等。
2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。
（二）非疾病治療項目
1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2．各種減肥、增胖、增高項目。
3．各種預防、保健性的診療項目。
4．各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設備及醫(yī)用材料類
1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。
2．眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3．電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第 章第 條規(guī)定報銷比例以外的。
4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費。
（四）治療項目類
1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3．近視眼矯形術。
4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
（五）其他
1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病；
2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
第十七條 合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用
（一） 就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；
（二） 空調(diào)費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；
（三） 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；
（四） 膳食費；
（五） 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條 住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫(yī)療費用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條 未經(jīng)物價和衛(wèi)生主管部門批準的醫(yī)療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用；違反物價政策，超出規(guī)定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫(yī)療基本用藥費必須占 %以上（二級醫(yī)院 %以上）。
第二十二條 乙方提供的藥品應占《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的 %以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的`小包裝。
第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費用給付
第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費用清單、相關數(shù)據(jù)等核對準確后報甲方。甲方根據(jù)乙方所報資料在 日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結(jié)算一次費用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在 月底報送甲方。
第二十五條 醫(yī)療費結(jié)算
一、結(jié)算辦法
（一） 門診醫(yī)療費結(jié)算辦法
門診醫(yī)療費由甲方按乙方實際補償給參合農(nóng)民的門診費用每月核拔一次。
（二） 住院醫(yī)療費結(jié)算辦法
甲方向乙方支付住院醫(yī)療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結(jié)算一次。
如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點醫(yī)療機構收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費用總額按比例分攤
二、結(jié)算依據(jù)
（一） 《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項目。
（二） 《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。
（三） 定點服務醫(yī)院各種結(jié)算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。
第六章 懲處
第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：
（一） 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的；
（二） 治療和使用藥品與本病情無關發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的；
（三） 利用職權開搭車藥、回扣藥品的；
（四） 其他違反合作醫(yī)療有關規(guī)定發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的。
第二十七條 乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。
一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細記錄病情治療經(jīng)過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的。
三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條 乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點服務醫(yī)療機構資格。
第七章 爭議處理
第二十九條 本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章 附則
第三十條 本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。
第三十一條 合同執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無法達成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。
第三十二條 合同期滿前 個月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。
第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）:
法定代表人：
法定代表人:
簽于: 年 月 日
簽于: 年 月 日
醫(yī)療協(xié)議書6
甲方：×××醫(yī)院
乙方：××××（患者或其家屬）
鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)相關法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條 補償項目及計算方法；
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫(yī)療費：
交通費：
住院伙食補助費：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
后續(xù)治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第二條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第一條定的款項；
第三條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的`全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)；
第四條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起效。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫(yī)療協(xié)議書7
甲方：_________
乙方：_________
一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。
二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的'24小時內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_________日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品。
三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負責追討或照價賠償。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫(yī)療責任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)。
五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。
六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單(有條件的應提供dna檢測單)。
七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。
八、乙方所購藥品為：壹號(_________)、貳號(_________)、_________;匯款_________元(大寫)。
九、甲方藥品價格均含郵費。
甲方(蓋章)：_________
乙方(蓋章)：_________
負責人(簽字)：_________
負責人(簽字)：_________
銀行帳號：_________
銀行帳號：_________
地址：_________
地址：_________
郵編：_________
郵編：_________
電話：_________
電話：_________
傳真：_________
傳真：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
附件
1.乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號內(nèi)劃ο注明;
2.收費采取預付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應及時電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。
3.藥品價格：_________。
醫(yī)療協(xié)議書8
科研項目合作協(xié)議書
項目名稱：
甲方（負責單位）：
通訊地址：
項目負責人： 項目聯(lián)系人：
聯(lián)系電話： 傳真：
E-mail:
乙方（合作單位）：
通訊地址：
項目負責人： 項目聯(lián)系人：
聯(lián)系電話： 傳真：
E-mail:
本協(xié)議書適合于：①需要我院參與者提供組織標本、臨床病例資料、特殊檢測/檢查/治療的設備或技術等的科研項目；②需要我院作為背景申報的重點學科（群）、重點實驗室、科研團隊等。③醫(yī)院相關規(guī)定或部門認定的其他情況。
本協(xié)議雙方就共同參與
項目事項，經(jīng)平等協(xié)商，在真實、充分表達各自意愿的基礎上，根據(jù)有關法律、法規(guī)和本項目下達部門的相關規(guī)定，達成如下協(xié)議，并由合作雙方共同恪守。
一、 合作內(nèi)容
二、 雙方分工情況
三、經(jīng)費分配
項目獲得資助后，甲方將支付給乙方 （大寫： ）作為合作研究經(jīng)費。具體給付方式為
，給付期限為 。
四、成果分配
1. 產(chǎn)權歸屬：
本研究所產(chǎn)生的成果及產(chǎn)權中的甲、乙完成部分各自歸完成
方所有。具體分配如下：
（1）科研成果署名：甲方在征得乙方同意的.情況下，可以將研究成果中的全部單獨申報科研成果；
乙方在征得甲方同意的情況下，可以將研究成果中其自行完成部分單獨申報科研成果，但無權將全部研究成果單獨申報科研成果。聯(lián)合申報時，在雙方協(xié)商一致的前提下，完成單位排序按照甲方為第 （一、二）完成單位，乙方為第 （一、二）完成單位排列，完成人名單按照雙方協(xié)商方式進行。
（2）論文發(fā)表：甲方在征得乙方同意之后，可以單獨將全部研究成果以論文形式發(fā)表；
乙方在征得甲方同意之后，可以將其自行完成部分成果以論文形式發(fā)表，但無權將全部研究成果單獨以論文形式發(fā)表。雙方聯(lián)合發(fā)表論文時，在協(xié)商一致的前提下，論文作者將按照甲方為 （通訊作者、第一作者、第二作者、按貢獻大小排名），乙方為 （通訊作者、第一作者、第二作者、按貢獻大小排名）原則進行。
（三）專利申請：甲方在征得乙方同意后，可以單獨將全部研究成果申請專利；乙方在征得甲方同意之后，可以將研究成果中其自行完成部分單獨申請專利，但無權將全部研究成果單獨申請專利。聯(lián)合申請專利時，在協(xié)商一致的前提下，發(fā)明人排序?qū)凑?/p>
原則進行。
（4）后續(xù)項目申請：甲、乙雙方在征得對方同意的情況下，均可以將本研究成果中的全部作為其他科研項目申報的基礎。
2.成果轉(zhuǎn)讓：
本研究項目所產(chǎn)生成果的轉(zhuǎn)讓權歸 （甲方、乙方、甲乙雙方）擁有。由此產(chǎn)生的經(jīng)濟效益分配方案在成果轉(zhuǎn)讓后由
（甲方、乙方、甲乙雙方協(xié)商）確定。
五、協(xié)議的生效變更與解除
1.本協(xié)議生效期間為項目獲得之日至后續(xù)文章發(fā)表、成果登記以及成果獎勵為止。若本項目未獲得批準，則本協(xié)議將自動終止。
2.協(xié)議雙方中任何一方欲變更、解除本協(xié)議，必須采取書面形式，口頭無效；解除協(xié)議需提前一個月向?qū)Ψ教岢觥?/p>
3.甲乙雙方中任何一方未履行本協(xié)議條款，導致相應后果的，違約方應承擔相應違約責任。
4.合同執(zhí)行過程中如遇不可抗力因素導致合同不能順利履行時，雙方各自承擔自己的損失，均不承擔違約責任。
5.本協(xié)議與國家法律法規(guī)相抵觸時，應以國家法律法規(guī)規(guī)定為準。
6.本合同未盡事宜，雙方應本著互利互惠、友好協(xié)商的原則另行約定，并以備忘錄或附件的形式體現(xiàn)。備忘錄或附件與本協(xié)議擁有同等法律效力。
7.本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各持 份，具有同等效力。
8.未經(jīng)對方許可，甲乙雙方都不得將本協(xié)議內(nèi)容透露給第三方。
甲方： 乙方：
項目負責人： 項目負責人：
（簽章） （簽章）
單位（公章）： 單位（公章）：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
醫(yī)療協(xié)議書9
甲方：
乙方：
鑒于患者xxx曾于XX年x月x日至XX年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
某市XX年度職工平均工資：元。
某市XX年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京xxx醫(yī)院乙方：
代表：
日期：日期：
醫(yī)療協(xié)議書10
甲方： 代表： 地址： 電話： 乙方： 代表： 地址： 電話：
第一條：合作內(nèi)容
乙方向甲方開放相關的實驗儀器設備及圖書資料，優(yōu)先向甲方轉(zhuǎn)讓科技成果，幫助甲方解決醫(yī)療器械生產(chǎn)改造過程中遇到的技術難題，并根據(jù)甲方需要開展醫(yī)療器械技術開發(fā)和技術服務。
第二條：雙方責任
風險提示：應明確約定合作各方的權利義務，以免在項目實際經(jīng)營中出現(xiàn)扯皮的情形。再次溫馨提示：因合作方式、項目內(nèi)容不一致，各方的權利義務條款也不一致，應根據(jù)實際情況進行擬定。
1、乙方根據(jù)甲方企業(yè)對醫(yī)療器械發(fā)展的需要，對具有前瞻性和應用價值的研究課題，甲、乙雙方組成聯(lián)合課題組進行研究攻關。
2、在保障甲方生產(chǎn)有序進行的前提下，甲方依據(jù)相關計劃安排，為乙方師生提供專業(yè)參觀、實習、見習和科研試驗的條件。乙方創(chuàng)造條件開設與甲方醫(yī)療器械生產(chǎn)實際需要有關聯(lián)的專業(yè)和專業(yè)方向。
3、乙方根據(jù)甲方需要，為甲方定向培養(yǎng)本科生，學生在假期可到甲方實習，畢業(yè)后，甲方按擇優(yōu)錄取的原則優(yōu)先加以錄用。
4、甲乙雙方本著人才資源共享的`原則，開展人才交流：甲方選派科技專家為乙方學生授課、指導生產(chǎn)實習和畢業(yè)設計；乙方選派科技專家?guī)椭追介_展科學研究和生產(chǎn)管理活動。
5、甲乙雙方開展其他有利于雙方發(fā)展的交流活動。
第三條：本協(xié)議有效期
自________年____月____日至________年____月____日，若有變動可由雙方協(xié)商修訂。
第四條：保密約定
風險提示：應約定保密及競業(yè)禁止義務，特別是針對項目所涉及的技術、客戶資源，以免出現(xiàn)合作一方在項目外以此牟利或從事其他損害項目權益的活動。雙方將嚴格執(zhí)行產(chǎn)品、技術等科研成果的商業(yè)保密，在合作協(xié)議終止后的________年內(nèi)，雙方仍有責任遵守對涉及對方產(chǎn)品和科研成果的技術、文檔、數(shù)據(jù)和有關信息不作為商業(yè)目的的轉(zhuǎn)讓。
第五條：違約責任
風險提示：合同的約定雖然細致，但無法保證合作方不違約。因此，必須明確約定違約條款，一旦一方違約，另一方則能夠以此作為追償依據(jù)。
1、甲方和乙方應正當行使權利，履行義務，保證本協(xié)議的順利進行。
2、任何一方?jīng)]有充分、及時履行義務的，應當承擔違約責任；給其他方造成損失的，應賠償其他方由此所遭受的直接和間接經(jīng)濟損失。
第六條：爭議解決
協(xié)議有效期內(nèi)，若雙方發(fā)生任何爭議，應本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。如果協(xié)商不成，雙方可向______方所在地人民法院訴訟。
第七條：其他
1、本協(xié)議一式______份，雙方各保存______份。
2、協(xié)議中未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。
甲方（簽章）： 代表人（簽字）：________年____月____日
乙方（簽章）： 代表人（簽字）：________年____月____日
醫(yī)療協(xié)議書11
甲方： 公司（以下簡稱甲方）
乙方：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院（以下簡稱乙方）
第一條：醫(yī)療綠色通道主要包括： 甲方為保證員工身體健康、生命安全，并做好突發(fā)事件的醫(yī)療保障工作；乙方作為一所二級綜合性醫(yī)院，設備先進、服務周到，為解除企業(yè)的醫(yī)療后顧之憂，竭誠提供醫(yī)療綠色通道優(yōu)質(zhì)服務，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成相關協(xié)議如下：
1、甲方員工所發(fā)生的工傷事件
2、甲方員工醫(yī)療就診
3、甲方員工體檢（招工體檢和年度健康體檢）
第二條：乙方承諾
1、急診：由急診中心承擔，保證在接到甲方急診任務后5—10分鐘內(nèi)急救隊伍全部集中到位，全程實現(xiàn)迅捷優(yōu)質(zhì)的'醫(yī)療服務。（急診科24小時電話：0511-86019515）
2、門診：由專家門診、普通門診承擔，事先聯(lián)系、優(yōu)先診療。根據(jù)病情安排相關治療（包括住院）。
3、對高層管理人員就診，將有專人陪同，提供“優(yōu)質(zhì)、高效”醫(yī)療服務。（客戶服務中心：0511-86019600）
4、組織、安排甲方員工的入職體檢和年度健康體檢。
5、對住院人員所發(fā)生的相關門診費用可轉(zhuǎn)入住院費用。對所發(fā)生的醫(yī)療費用實行先記帳、后結(jié)算方式。
6、按甲方需要不定期對甲方員工進行醫(yī)療急救和健康保健知識宣教。
第三條：甲方承諾
1、工傷事件、員工就醫(yī)及體檢委托乙方辦理。
2、甲方與乙方配合，為醫(yī)療綠色通道協(xié)助做好聯(lián)系、登記、結(jié)算等工作。
第四條：費用結(jié)算
乙方做好醫(yī)療綠色通道甲方病員的費用明細帳目登記、統(tǒng)計，由甲方與乙方進行費用結(jié)算，如有保險賠付的費用由乙方及時結(jié)算開單。
第五條：組織領導
雙方成立醫(yī)療綠色通道領導小組，及時溝通解決雙方合作的有關事宜。
第六條：合約期限
甲、乙雙方合作期限兩年，如雙方無異議，協(xié)議繼續(xù)有效，也可以根據(jù)形勢的發(fā)展對協(xié)議進行修改或補充。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份。
甲方： 公司 乙方：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院 代表簽章： 代表簽章
電話： 電話：
蓋章處： 蓋章處：
日期： 日期：
醫(yī)療協(xié)議書12
為共同做好《20xx年西安市兒童口腔疾病綜合干預項目》工作，西安市項目組與定點醫(yī)療機構經(jīng)友好協(xié)商，達成以下協(xié)議。具體如下：
甲方：西安市疾病預防控制中心
（地址：西安市西影路599號 聯(lián)系電話：85533031）
乙方：
（地址： 聯(lián)系電話： ）
甲方的權利義務：
1、對醫(yī)療機構操作人員進行免費培訓和日常技術指導。
2、與教育部門溝通協(xié)調(diào)，對學校適齡兒童開展宣傳、發(fā)動。
3、定期對項目完成情況進行督導、檢查。
4、落實項目工作開展所需的經(jīng)費。經(jīng)費發(fā)放，按完成任務量發(fā)放，任務過半，發(fā)40%；全部完成發(fā)80%；復查封閉完好率達85%經(jīng)費全額發(fā)放；封閉完好率低于85%提出改進意見，低于70%以下暫停拔款。
5、對在20xx年窩溝封閉項目中受到投訴、違反項目原則的醫(yī)療機構，經(jīng)核查屬實，屬于醫(yī)療機構責任的，甲方有權予以撤銷。
6、對在項目中拖延、質(zhì)差與完成項目要求相差太大的醫(yī)療機構，甲方有權予以撤銷。
乙方的權利義務：
1、承擔 顆兒童第一磨牙窩溝封閉任務。
2、領導支持，指定專人負責，確保窩溝封閉的`質(zhì)量，為兒童提供一流口腔保健服務。
3、公布對外電話，接受群眾預約、咨詢和投訴。公布診療時間。
4、開展口腔衛(wèi)生保健知識宣傳，引導適齡兒童自覺參加窩溝封閉。
5、執(zhí)行項目實施方案要求，操作點懸掛《西安市兒童口腔疾病綜合干預項目定點單位》的標識。窩溝封閉操作人員必須參與項目培訓。
6、保證每天工作時間內(nèi)有醫(yī)生接待前來就診的兒童，特別是周六、周日、節(jié)假日及學生寒暑假期間，能保證就診時間，方便兒童接受窩溝封閉。
7、項目開展過程中，指定醫(yī)療機構應對接受口腔檢查的所有兒童進行認真登記，如實填寫《西安市兒童口腔疾病綜合干預項目登記表》，不得缺項。對符合窩溝封閉適應證的兒童按自愿參加、知情同意原則進行實施。嚴格掌握適應證，不能隨意擴大或縮小封閉范圍。三個月后按封閉人數(shù)的20%抽樣復查，封閉合格率不得低于85%，如發(fā)現(xiàn)封閉劑脫落，應及時免費重新封閉。
8、窩溝封閉材料應使用流動性好、配備有避光包裝、性價比、銷售和售后服務好的光固化封閉劑。
9、口腔診療器械應達到國家有關消毒/滅菌要求。
10、及時準確輸入、整理、統(tǒng)計和分析數(shù)據(jù)，并按要求上報有關信息。
11、不得再以任何名義收取掛號費、器械費、檢查費、診療費。
12、不得借項目名義，向家長強行推薦診療項目。
13、嚴格項目經(jīng)費管理，經(jīng)費必須落實給執(zhí)行科室和項目操作人員。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋公章）：
法定代表人（委托代理人）簽字：
時間： 乙方（蓋公章）： 法定代表人（委托代理人）簽字： 時間：
醫(yī)療協(xié)議書13
甲方（委托方）：_________
乙方（受托方）：_________
本合同概括甲方委托乙方辦理在美國的“醫(yī)療器械設施登記”和“醫(yī)療器械注冊”有關事宜。
第一條合同甲方委托乙方，根據(jù)美國注冊登記要求，辦理其在美國的注冊和登記。
第二條合同甲方委托乙方，根據(jù)美國注冊登記的要求，擔任其在美國的注冊和登記的唯一代理，負責其與保持長期正常和應急情況的聯(lián)系。
第三條乙方的代理和責任僅限于注冊登記和作為甲方的登記代理人。乙方不對甲方的任何違反中國和美國法律的行為負任何責任。商務和其他業(yè)務不屬本合同乙方的代理范圍。辦理入關前對的`通報業(yè)務不屬本合同乙方的代理范圍。現(xiàn)法規(guī)條文不清，須另議。
第四條甲乙雙方權利義務
甲方權利義務
1·甲方有義務向乙方提供辦理企業(yè)注冊登記所需的，登記表要求的，所有資料。如實填寫乙方所提供《醫(yī)療器械設施登記簡表》和《醫(yī)療器械注冊簡表》，并特此保證所填內(nèi)容真實，準確無誤。如果所填內(nèi)容不真實，虛構造假，將由甲方承擔責任和后果。給乙方帶來損失的，應由甲方承擔，予以賠償。
2·按時，足額支付代理服務費給乙方。甲方在乙方為其辦理企業(yè)注冊登記過程中和擔任代理期間需要撤消或變更本合同，應以書面形式向乙方提出申請，經(jīng)乙方同意后方可撤消或變更。
3·如果甲方的法人、地址、隸屬關系等情況發(fā)生變化，與所填《醫(yī)療器械設施登記簡表》和《醫(yī)療器械注冊簡表》有差別，甲方有義務在60天內(nèi)，向乙方提供變更后的資料，以辦理企業(yè)注冊登記更新。
4·乙方有義務及時向甲方提供下達文件，并幫助甲方解釋和理解。甲方負責執(zhí)行，安排設施檢查。
5·甲方須對乙方提供企業(yè)注冊登記的資料等嚴格保密，未經(jīng)乙方書面許可不得對與本合同項下業(yè)務無關的人和單位公開。甲方依據(jù)本合同的約定，不得以乙方的名義實施任何行為，或者從事任何其他損害乙方利益的行為。
6·甲方有權獲得乙方為其提供企業(yè)注冊登記的業(yè)務服務。企業(yè)注冊登記的結(jié)果，包括登記號碼等屬甲方財產(chǎn)。
乙方權利義務
1·乙方擔任甲方的注冊美國代理，負責甲方與保持長期正常和應急情況的聯(lián)系，上傳下達。乙方須滿足要求美國代理的條件。必須：居住美國或在美有商業(yè)結(jié)構；必須身在美國。
2·乙方應按照登記要求及時辦理甲方登記。并將企業(yè)注冊登記的結(jié)果，包括登記號碼等及時提交甲方。
3·乙方有義務在辦理注冊過程中，應及時向甲方通報辦理進度和結(jié)果。
4·乙方有義務對甲方提供的注冊資料進行審譯、整理。會知甲方須改進之處。乙方有義務及時向甲方提供的下達文件，并幫助甲方解釋、理解。
5·乙方有義務在甲方的向乙方提供變登記更新資料后，及時為甲方辦理企業(yè)注冊登記更新。
6·乙方如果不能滿足所要求的美國代理的條件，必須提前30天通知甲方另謀代理。
7·如果因乙方過錯而造成注冊失敗，乙方負責全額退還登記和代理的費用。甲方不得尋求高于乙方向甲方收取的費用的賠償。非乙方原因造成的注冊不成功，乙方不退還登記的費用，且不承擔甲方因此遭受的損失。
8·乙方辦理注冊和作為甲方美國的設施注冊代理的權限，僅限于合同約定范圍內(nèi)的事項，乙方不得以甲方的名義從事此業(yè)務無關的活動。
9·乙方在辦理甲方的企業(yè)注冊中得知的甲方商業(yè)秘密應嚴格保密。未經(jīng)甲方書面許可不得對與本合同項下業(yè)務無關的人和單位公開。
第五條收費標準及支付方式
收費方式：
1·甲方委托—為注冊美國代理，并同意如下收費標準：第一年度：_________美元，以后每年代理費_________美元。
2·如果甲方同意上1款，乙方同意免費提供甲方注冊服務。
3·代理費為年費，中途甲方因甲方原因終止代理，乙方不退費。
4·甲方須在接到企業(yè)注冊號碼資料后十天內(nèi)，郵寄支票或匯款到_________公司指定的帳戶。以后每年代理費_________美元，應于當年的一月十五日前付費。如遇調(diào)整注冊登記費用或因為其他原因造成成本上漲或下調(diào)，雙方另協(xié)商調(diào)整上述收費標準。
支付方式：銀行支票：_________；抬頭：_________；寄至：_________；電匯：_________；電子郵件：_________；傳真：_________。
第六條合同糾紛
甲乙雙方在履行本合同過程中產(chǎn)生的任何爭議糾紛應友好協(xié)商解決。以_________法律為依據(jù)。
第七條本合同由甲乙雙方代表簽字蓋章之日起生效，有效期_________年。_________年后，如果無任一方提出變更，合同有效期自動延長一年。正本一式_________份，甲乙雙方各執(zhí)_________份，都具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
地址：_________地址：_________
電話：_________電話：_________
傳真：_________傳真：_________
電子郵件：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
醫(yī)療協(xié)議書14
甲方：____部
乙方：____公司
為促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，更好服務軍內(nèi)外廣大患者，經(jīng)雙方協(xié)商同意，在互利互惠的基礎上，由乙方投資醫(yī)療器械設備和資金擴大門診醫(yī)療服務范圍，并達成下面有關協(xié)議：
第一條 甲方提供門診部大樓一樓二間藥庫和二樓（除b超、牙科診室外）全部診室。所有甲方所屬辦公用品由甲方登記在冊，合作期間如有損壞，乙方應照價賠償。
第二條 乙方暫開設：1、泌尿性病科；2、男性科；3、婦科等專科門診。
第三條 乙方每年上交甲方房租費16萬，付款方式：分月支付，乙方每月初必須上交甲方當月所應上交的費用，乙方不得以任何理由拖欠。
第四條 乙方在開展專科業(yè)務門診過程中，由甲方協(xié)調(diào)正常工作的開展，但乙方經(jīng)濟獨立核算、自負盈虧，甲方概不負責；乙方自己負責掛號、收費、設立藥房。
第五條 乙方專科門診提供的藥品及項目收費，應符合地方及軍隊醫(yī)藥衛(wèi)生法規(guī)，嚴格執(zhí)行物價政策。
第六條 乙方必須遵守財經(jīng)規(guī)定，建立建全有關帳目，并提供有效相關票據(jù)，接受有關部門的'檢查、監(jiān)督。
第七條 甲乙雙方在合作過程中應遵紀守法，按醫(yī)院規(guī)章制度辦事，雙方應主動配合，為病人早日康復著想。實事求是、文明行醫(yī)、不收紅包、講醫(yī)德、講信譽。凡因乙方門診所出現(xiàn)的醫(yī)療事故及醫(yī)療責任糾紛，影響門診部聲譽或經(jīng)濟責任的，其責任應由乙方全權負責。甲方應出面予以協(xié)調(diào)，所需費用由乙方負擔。 第八條 甲方應協(xié)助乙方辦理刊登宣傳廣告業(yè)務的審批和對上級領導部門的檢查接待工作，但所需各種費用由乙方負擔。 第九條 甲乙雙方互不接診對方相關科室病號。
第十條 乙方聘用的醫(yī)務人員必須符合部隊及地方政府規(guī)定的行醫(yī)條件，雙方協(xié)商同意后先履行相關手續(xù)方可上崗，發(fā)生費用由乙方負擔。
第十一條 乙方所有從業(yè)人員應向甲方出示有效身份證件并由甲方審核登記，以便管理。
第十二條 本協(xié)議暫定為叁年，自__年四月十九日至__年四月十八日，在履行合同期內(nèi)，雙方均遵守政府與軍隊有關法規(guī)及政策規(guī)定，甲方因軍事及地方城市規(guī)劃建設需要，有權提前終止合同，乙方在接到甲方通知之日起一個月內(nèi)無條件交回房產(chǎn)。期滿后，如協(xié)作雙方均取滿意，可續(xù)簽協(xié)議。不能續(xù)簽，乙方所投資的醫(yī)療器械等固定資產(chǎn)仍歸乙方所有。
第十三條 本協(xié)議自雙方簽字之日起生效；本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)兩份。
甲方：____部
負責人簽字（蓋章）：
乙方：____公司
負責人簽字（蓋章）：
__年__月__日
醫(yī)療協(xié)議書15
甲方：
醫(yī)院地址：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬（若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。）
甲、乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號）期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、（簡述治療經(jīng)過）。
2、（患者的現(xiàn)狀）。
3、（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。
4、（醫(yī)療事故的原因）。
5、級醫(yī)學會鑒定確認醫(yī)療事故等級：。
6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權利和解決爭議的`所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請；向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權利。
7、賠償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。
8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。
9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：
（1）乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件；
（2）醫(yī)療事故技術鑒定書。
11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：（蓋章）乙方：（簽字）
（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年月日年月日
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