調(diào)解協(xié)議書(shū)集錦15篇
在日常生活和工作中，協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編為大家收集的調(diào)解協(xié)議書(shū)，希望能夠幫助到大家。
調(diào)解協(xié)議書(shū)1
立協(xié)議人：
xxxx建筑工程公司（下稱甲方）
xxxx百貨公司（下稱乙方）
xxxx建筑工程公司訴xxxx百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區(qū)人民法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書(shū)已于20xx年10月16日送達(dá)。
調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209。 26元，于20xx年10月16日前一次付清。
逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息；雙方互不追究其他責(zé)任。
現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難，提出分期付款。
經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
（一）甲方同意變更xx區(qū)人民法院x法經(jīng)字第190號(hào)民事調(diào)解書(shū)關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款83209。 6元，于20xx年10月26日前一次付清”的.決定。
（二）乙方于20xx年12月30日前，付款43209。 26 元；于20xx年3月x日付款40000元。
（三）甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。
乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計(jì) 算滯納金。
（四）本協(xié)議書(shū)一式三份。
甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。
甲方：xx建筑工程，A公司（公章） 乙方：X X百貨公司（公章）
法定代表人：X X X（章） 法定代表人：X X X（章）
調(diào)解協(xié)議書(shū)2
甲方：________，男，漢族，身份證：________________
乙方：________，男，漢族，)身份證：________________________
20xx年8月14號(hào)，因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛，________不慎將________打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：
一乙方自愿代________賠償________各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣_(tái)_______元整;
該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。
二甲方承諾不再追究________的任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣，乙方也不再追究________的任何責(zé)任;
甲方和乙方表示互相原諒對(duì)方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無(wú)瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期:________________
調(diào)解協(xié)議書(shū)3
甲方：
性別，
年齡，
民族
身份證號(hào)：
乙方：
性別，
年齡，
民族
身份證號(hào)：
主要事實(shí)
李女士和郭先生是夫妻，結(jié)婚十多年感情一直還算安穩(wěn)和諧，可在最近的兩年夫妻矛盾越來(lái)越深。為了能為婚姻找到出路，雙方一同來(lái)到金牌調(diào)解請(qǐng)求幫助。經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成以下協(xié)議：
1、考慮到夫妻感情現(xiàn)狀，雙方暫時(shí)分開(kāi)，冷靜一段時(shí)間，在此期間，家庭事務(wù)安排協(xié)商解決，主要依靠女方意見(jiàn)。
２、根據(jù)調(diào)解建議，男方愿意努力改變自己，善待女方。
３、無(wú)論將來(lái)結(jié)果怎樣，雙方尊重對(duì)方選擇，不做有悖情理和違法亂紀(jì)的事情。
本調(diào)解協(xié)議經(jīng)各方簽字，調(diào)委會(huì)蓋章后具有法律效力，受法律保護(hù)。當(dāng)事人應(yīng)自覺(jué)按協(xié)議的`內(nèi)容履行義務(wù)。當(dāng)事人可選擇自本協(xié)議生效之日起30日內(nèi)就有關(guān)內(nèi)容共同向人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)，經(jīng)司法確認(rèn)后的人民調(diào)解協(xié)議具有強(qiáng)制執(zhí)行力。當(dāng)事人之間因人民調(diào)解協(xié)議的履行或者人民調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容發(fā)生爭(zhēng)議的，一方當(dāng)事人可以向人民法院提起訴訟，經(jīng)司法確認(rèn)的人民調(diào)解協(xié)議，當(dāng)事人可直接向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會(huì)存檔一份。
甲方當(dāng)事人簽名：
乙方當(dāng)事人簽名：
人民調(diào)解員簽名：
調(diào)解協(xié)議書(shū)4
事故時(shí)間：___年___月___日時(shí)
事故地點(diǎn)：__________________,當(dāng)事人情況：______(行人)：_________李四(駕駛員)：_________
事故經(jīng)過(guò)：___年___月___日在___地因__________________原因發(fā)生了_______________交通事故，造成了_______________后果。雙方各自承擔(dān)多少責(zé)任。(詳情見(jiàn)公交認(rèn)字(200 )第號(hào))
經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達(dá)成如下協(xié)議：因此次交通事故給行人造成損失共計(jì)人民幣_(tái)________，由_________于_________時(shí)前一次性賠償______。
當(dāng)事人簽字：_________
___年___月___日
調(diào)解協(xié)議書(shū)5
主持人姓名
調(diào)解地點(diǎn)
當(dāng)事人基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號(hào)碼、工作單位、現(xiàn)住址）
其他在場(chǎng)人員基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號(hào)碼、工作單位、現(xiàn)住址）
主要事實(shí)（包括案發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過(guò)、情節(jié)、結(jié)果等）：
經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議（包括協(xié)議內(nèi)容、履行期限和方式等）：
本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效。對(duì)已履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)對(duì)違反治安管理行為人不再處罰。不履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)依法對(duì)違反治安管理行為人予以處罰；當(dāng)事人可以就民事?tīng)?zhēng)議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書(shū)一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份。
主持人：
見(jiàn)證人：
當(dāng)事人：
調(diào)解機(jī)關(guān)（印）
日期：
調(diào)解協(xié)議書(shū)6
甲方：_建筑勞務(wù)有限公司
乙方：×××
丙方：×××年月日，甲方派遣×××(系班組員工)到××××××××××××工地工作時(shí)不慎受傷，經(jīng)醫(yī)院治療，現(xiàn)已康復(fù)出院。甲方已墊付醫(yī)藥費(fèi)和其他費(fèi)用共計(jì)元。現(xiàn)經(jīng)雙方平等友好協(xié)商，就乙方受傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方與浙江城建建筑勞務(wù)有限公司的勞動(dòng)關(guān)系于年月日解除。
二、勞動(dòng)關(guān)系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪待遇、生活護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)(含后續(xù)治療、康復(fù)治療、二次手術(shù)費(fèi)等)、意外傷害賠償、未結(jié)工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣元。
三、甲方于本協(xié)議簽訂后5個(gè)工作日內(nèi)支付人民幣元。余款(人民幣元)待乙方配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的'索賠報(bào)銷事宜后5個(gè)工作日內(nèi)支付。 甲方支付款項(xiàng)以銀行出具的轉(zhuǎn)賬憑證為準(zhǔn)。(注：甲方可委托其他公司或個(gè)人支付。) 乙方指定銀行帳號(hào):。
四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的索賠報(bào)銷事宜，索賠報(bào)銷款由甲方收益。
五、乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)力。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)力。
七、除甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付款項(xiàng)外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設(shè)單位(以及該工地所有相關(guān)單位和人員)提出任何條件和要求。 八、雙方無(wú)其他任何爭(zhēng)議。丙方×××(系班組負(fù)責(zé)人)為本協(xié)議見(jiàn)證人;甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用及責(zé)任。
九、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實(shí)意思的表示。
十、本協(xié)議一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份，經(jīng)甲乙雙方簽字或捺印即生效。
甲方：乙方：丙方：
日期：日期：日期：
附：×××身份證復(fù)印件
調(diào)解協(xié)議書(shū)7
甲方：
身份證號(hào)碼：
乙方：
身份證號(hào)碼：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿意支付乙方家長(zhǎng)一次性賠償費(fèi)用 元整。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式三份，甲乙雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，見(jiàn)證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字）
年 月日
乙方：（簽字）
年 月日
見(jiàn)證方：（簽字）
年 月日
調(diào)解協(xié)議書(shū)8
當(dāng)事人：田_、女、漢族、現(xiàn)年51歲、文盲、銅廠村委會(huì)大河邊村村民
趙_，男，漢族，現(xiàn)年30歲，銅廠村委會(huì)大河邊村村民
趙_，男，漢族，現(xiàn)年24歲，銅廠村委會(huì)大河邊村村民
大河鎮(zhèn)大水昝煤礦
案由：20_年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報(bào)案后于20xx年10月10日及時(shí)趕現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行尸表檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，全身無(wú)傷痕、無(wú)中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見(jiàn)，不作醫(yī)學(xué)鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會(huì)于20xx年10月11日召集煤礦領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人親宿在煤礦現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處，死者親屬申請(qǐng)法律援助并獲得批準(zhǔn)，自愿達(dá)成善后處理協(xié)議書(shū)。
一、死者趙石成的.善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業(yè)工亡和意外死亡的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，由大水昝煤礦付給補(bǔ)償費(fèi)71.6萬(wàn)元(柒拾壹萬(wàn)陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費(fèi)用);
三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領(lǐng)尸離礦，擇日安葬;
四、補(bǔ)償款分兩次付清，20_年10月11日18時(shí)付30萬(wàn)元(叁拾萬(wàn)元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領(lǐng)款時(shí)應(yīng)出具身份證復(fù)印件及收據(jù)為證;
五、本協(xié)議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產(chǎn)、生活;
六、本協(xié)議書(shū)雙方當(dāng)事人簽字后具有法律效力;
七、本協(xié)議書(shū)一式三份，大河法律援助工作站及雙方當(dāng)事人各一份。
當(dāng)事人簽字：
調(diào)解單位：_法律援助工作站
20_年10月10日
調(diào)解協(xié)議書(shū)9
甲方：
乙方：
乙方于 年 月 日在單位上班時(shí)不慎發(fā)生傷害事故，傷情嚴(yán)重，需住院治療。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，在本協(xié)議簽訂之前應(yīng)由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣102000元(大寫(xiě)：拾萬(wàn)零貳仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的`后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽字：乙方簽字：
日期：日期：
調(diào)解協(xié)議書(shū)10
申請(qǐng)調(diào)解方：名稱(姓名)______： 性別：______
職務(wù)(崗位)：______
法定代表人：______
委托代理人：______
申請(qǐng)調(diào)解對(duì)方：名稱(姓名)：______ 性別：______
職務(wù)(崗位)：______
法定代表人：______ 委托代理人：______
上列雙方因______引起爭(zhēng)議，申請(qǐng)人于____年____月____日向本調(diào)解委員會(huì)提出調(diào)解請(qǐng)求，經(jīng)本會(huì)主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
1________________;
2________________;
3________________。
申請(qǐng)調(diào)解方：(簽名蓋章)
申請(qǐng)調(diào)解對(duì)方：(簽名蓋章)
調(diào)解委員會(huì)負(fù)責(zé)人：(簽名蓋章)
勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)：(公章)
____年____月____日
調(diào)解協(xié)議書(shū)11
申請(qǐng)執(zhí)行人（下稱甲方）：張XX，男，漢族，XX公司職工，**年10月23日生，云南省大理市人，住云南省大理市泰安路XX號(hào)5棟3-2-2。
被執(zhí)行人（下稱乙方）：李XX，男，漢族，農(nóng)民，**年11月12日生，云南省大理市XX鎮(zhèn)人，住云南省大理市XX鎮(zhèn)XX村委會(huì)XX村XX號(hào)。
甲方與乙方為交通事故賠償糾紛一案，經(jīng)大理市人民法 院（XX）XX民一初字第XXX號(hào)民事判決，()判決生效后，雙方自愿協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議，共同信守，決不反悔。
一、XX市XX區(qū)人民法院（XX）XX民一初字第X號(hào)民事判決書(shū)判令：乙方賠償甲方因交通事故造成的經(jīng)濟(jì)損失XX元，并承擔(dān)案件受理費(fèi)XX元，訴訟保全費(fèi)XX元，合計(jì)XXX元。現(xiàn)乙方一次性支付給甲方XXX元即案結(jié)事了，其他費(fèi)用均由甲方負(fù)責(zé)，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。
二、上述款項(xiàng)在簽訂本協(xié)議書(shū)時(shí)當(dāng)場(chǎng)付清，雙方不得再為此事發(fā)生糾紛。
三、本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽字確認(rèn)從簽定之日起生效。
四、本協(xié)議書(shū)一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)XXX人民法院終結(jié)本案執(zhí)行程序一份，內(nèi)容相同，具有同等效力。
甲方：張XX 乙方：李XX
調(diào)解協(xié)議書(shū)12
肇事賠償方：___，身份證號(hào)：______。所駕車號(hào)：______
受害方：______
20__年7月31日21時(shí)10分許，肇事方駕駛“云A666G7”號(hào)轎車停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上，在無(wú)人駕駛的情況下滑行與受害方敖晶停放在金雷賓館B樓旁邊的“云D777KA”相撞，造成敖晶的“云D777KA”轎車損壞。
事故發(fā)生后，經(jīng)盤(pán)縣交通警察大隊(duì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，于20__年7月31日以“第520222820__00279號(hào)”《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》作出認(rèn)定：“桂俊勇承擔(dān)此次事故的.全部責(zé)任”，“敖晶無(wú)責(zé)任”。
現(xiàn)經(jīng)柏果鎮(zhèn)綜合治理辦公室主持雙方調(diào)解，雙方就相關(guān)賠償問(wèn)題，自愿達(dá)成本協(xié)議：
一、車輛修理及費(fèi)用負(fù)擔(dān)：
由肇事方桂俊勇在本協(xié)議簽訂后兩日內(nèi)負(fù)責(zé)將敖晶受損害的車輛送到有資質(zhì)的轎車修理廠家進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)車輛所產(chǎn)生的全部費(fèi)用由桂俊勇負(fù)擔(dān)。
二、車輛修復(fù)期限：
肇事方桂俊勇應(yīng)當(dāng)在20__年8月16日前將前述車輛修復(fù)后完好地交付給受損害方敖晶。其修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)以“4S店”確定為準(zhǔn)。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬(wàn)通修理廠》。車輛修復(fù)后，由肇事方及時(shí)通知受損害方在《萬(wàn)通修理廠》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，并交付受損方敖晶。
三、車輛受損貶值補(bǔ)償金：
肇事方除前述負(fù)責(zé)修復(fù)車輛外，另一次性補(bǔ)償給車輛受損害方敖晶人民幣叁萬(wàn)伍仟陸佰元（￥35600。00），作為因新車受損貶值的補(bǔ)償。此款在本協(xié)議簽訂時(shí)當(dāng)場(chǎng)給付，給付后由受損方敖晶出具收款收條。
四、違約責(zé)任：
雙方必須誠(chéng)信守約，按照約定履行義務(wù)，否則承擔(dān)另一方所造成損失的200%損失賠償責(zé)任。
五、其他約定：
本協(xié)議簽訂后，雙方各自自覺(jué)履行約定，不得互相糾纏。否則承擔(dān)所產(chǎn)生的不利后果責(zé)任。
六、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，調(diào)解主持單位存檔一份，并自簽字署名之日起生效。
協(xié)議雙方（簽章）：______
肇事方擔(dān)保人：______
簽訂日期：______
調(diào)解協(xié)議書(shū)13
甲方：陳士祥，身份證號(hào)：
乙方：李東，身份證號(hào)：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方于乙方就20xx年5月30日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經(jīng)濟(jì)受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費(fèi)共計(jì)人民幣陸仟元整。
二、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費(fèi)用要求。
三、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方不再要求公安機(jī)關(guān)追究甲方等人的法律責(zé)任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。
甲方代理人：__________乙方：__________
時(shí)間：__________時(shí)間：__________
證明人：__________
時(shí)間：__________
調(diào)解協(xié)議書(shū)14
甲方：_________醫(yī)院 地址：_________ 聯(lián)系電話：_________ 郵政編碼：_________
乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號(hào)碼：__________ 住址：_____________ 聯(lián)系電話：_________ 郵政編碼：_________
與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬
（若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。）
甲、乙雙方就患者_(dá)_________ （身份證號(hào)碼：_____________）
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門(mén)診治療（住院/門(mén)診病案號(hào)__________）期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1.（簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò)）______________________________ 。
2.（患者的現(xiàn)狀）___________________________________
3.（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）______________________________ 。
4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。
5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的`各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____ 元。
7.乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
8.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。
9.本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。
10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：_________（蓋章）
乙方：_________（簽字）（患者本人）
_________（患者父母）
_________（患者配偶）
_________（患者所有子女）
_________（委托代理人）
____年____月____日
調(diào)解協(xié)議書(shū)15
甲方：
乙方：
事由：____年____月____日中午課間操時(shí)，李加龍和王建新在七年級(jí)（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導(dǎo)致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無(wú)異常問(wèn)題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方王建新受傷后到醫(yī)院檢查的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。
2、甲方王建新家長(zhǎng)要求要輸3天液，輸液費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。
3、乙方同意用王建新合醫(yī)給甲方（除不能報(bào)賬外的費(fèi)用）報(bào)賬。
4、乙方孩子王建新經(jīng)醫(yī)院檢查無(wú)任何問(wèn)題后出院。
5、出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的'異常均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
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