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賠償協議書

時間:2025-03-12 20:19:23 協議書 我要投稿

賠償協議書15篇

  在我們平凡的日常里,協議與我們的生活息息相關,簽訂協議是解決糾紛的保障。協議到底怎么寫才合適呢?下面是小編幫大家整理的賠償協議書,歡迎大家分享。

賠償協議書15篇

賠償協議書1

  甲方:____(化名),男,生于1988年2月14日,漢族,住章丘市__鎮__村。身份證號:370181_________。

  乙方:濟南____制造有限公司法定代表人王__住章丘市___街道辦事處。

  甲方于20__年6月30日年上午在乙方處工作時受傷,傷及右手手指,受傷后在__醫院住院治療,現已治療終結。經甲、乙雙方平等協商,雙方在自愿、平等的基礎上就賠償問題達成如下協議:

  一、乙方已經支付甲方20__年3月、20__年4月份工資五千元,另于20__年春節前已支付甲方賠償金三萬五千元,并且甲方的醫療費用已經由乙方實際支付。現乙方另行支付甲方賠償金六萬元整。該賠償金包含乙方的一次性__補助金、一次性__補助金、一次性__補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、交通費等乙方的全部損失。

  二、本協議簽訂后,乙方按照本協議第一款的約定支付甲方現金六萬元整,甲方收到該賠償金六萬元之后,甲乙雙方的糾紛一次性處理完畢,甲方與乙方的勞動關系解除,甲方在本協議簽字后不得再以任何理由要求乙方支付任何費用。

  三、本協議經雙方平等協商、自愿簽訂,甲、乙雙方均認可本協議不存在重大誤解、顯失公平的'情形,雙方的簽字或蓋章行為表示對協議內容的完全認同。

  四、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,本協議自雙方簽字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  _年_月_日

賠償協議書2

  甲方:,男,漢族,云南省大理州__縣__鎮__村人。_________號駕駛證號,系號面包車駕駛員。

  乙方:,女,漢族,云南省大理州__縣__鎮__村人。_________號駕駛證號,系該交通事故受害人。

  20_年__月__日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20_年_月__日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

  一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費___元、護理費____元、住院伙食補助費___元、復查費__元等費用,合計_____元。

  三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的'賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

  四、本協議一式三份,雙方各持一份,__交警大隊備案一份。

  甲方簽字:年月日乙方簽字:年月日

賠償協議書3

  甲方:

  乙方:

  ___在郭連成(系___的舅舅)帶領下未經允許擅自進入甲方工地,于20__年7月19日突發疾病,經__市第二人民醫院當日死亡。依據《民法通則》、《合同法》及相關法律法規及司法解釋,現甲方本著人道主義、和諧社會的原則,與乙方在平等、自愿的基礎上經協商一致,雙方自愿達成如下協議:

  一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神撫慰金等費用共計300000.00元(大寫:叁拾萬元整),于20__年8月1日全部付清(已過付)。

  二、甲方已支付乙方因搶救___所產生的醫療費用、家人食宿費等費用共計4700.00元(肆仟柒佰元整)。

  三、乙方及其他親屬不得再就___意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向任何其他部門、機關透露、投訴本事件或提任何異議;不得做任何有損或影響甲方及事故發生地點相關單位聲譽的行為。如乙方違反上述約定,則構成違約,承擔相應法律責任及后果。

  四、甲方支付相關款項后,乙方自行分配。如由此引發爭議,由乙方自行處理,與甲方無關。

  五、乙方四人保證并確認其為死者___的.全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協議中的權利義務,已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士。

  六、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過錯或法律責任。

  七、違約責任

  1、乙方違反本協議第三條約定內容,則構成違約,需退還甲方人民幣

  2、因任何一方違約而導致訴訟,違約方應向守約方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費用、交通、通訊、誤工(按200元/天)、公證、律師費。

  八、爭議解決

  如甲、乙雙方發生爭議,應當友好協商解決。如協商不成,甲、乙雙方約定由____法院依法審理。

  九、上述協議系甲乙雙方真實意思表示,不存在欺騙、脅迫行為。本協議經雙方簽字后即生效。

  甲方:

  乙方:

  ___之父(簽字、指印)

  ___之母(簽字、指印)

  ___之妻及孩子(簽字、指印)

  ____年____月____日

賠償協議書4

  甲方:___

  乙方:___

  經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償乙方____年__月__日至____年__月__日,共月工資、精神撫慰金、退回入職按金等合計元整。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配和處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。如違約的,除由違約方賠償另一方因此造成的損失外,還應承擔違約金______元整。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議。

  九、本協議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。

  甲方:___

  乙方:___

  見證人:___

  ____年__月__日

賠償協議書5

  甲方:

  乙方:

  對xx年xx月xx日在路口發生的交通事故,甲方和乙方協商制定以下賠償協議:

  1、乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的`證明材料進行調查取證時,如發現甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

  2、本協議一式一份,由乙方保管。

  3、本協議自制定之日起生效。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  xx年xx月xx日

  xx年xx月xx日

賠償協議書6

  甲方(雇傭方):

  身份證號碼:

  住址:

  乙方(被雇傭方):

  身份證號碼:

  住址:

  乙方系甲方雇傭工,因工作原因發生工傷事故。為妥善解決今后乙方工傷賠償及善后有關事宜,甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:

  一、賠償責任:

  甲方一次性向乙方支付補償金人民幣伍萬元。在甲方支付上述費用后,乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。

  二、違約責任:

  1、甲方遲延付款的,乙方有權要求甲方一次性支付,并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的'兩倍支付逾期付款利息。

  2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的,應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失,包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用,包括訴訟費、律師服務費、調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費和住宿費等。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  見證人(簽字):

  簽訂時間: 年 月 日

賠償協議書7

  乙方:

  乙方于年月日未經其許可,對其技術或者系統進行使用(修改),導致甲方的損失,現經雙方友好協商,達成以下和解賠款協議書。

  一、甲方同意在本協議簽訂時,一次性向乙方賠償貨損元(大寫:)。

  二、賠款方式:現金()匯款(),匯款信息如下

  戶名:

  賬號:

  開戶行地址:

  三、甲方向乙方支付上述賠償金后,雙方關于該賠償事宜結束。

  四、甲方按本協議履行后,乙方不得就此事再向甲方主張任何權利。

  四、本協議第一條填寫金額處,需加蓋甲方公章方得視為甲方對理賠金額認可;

  五、本協議一式二份,雙方當事人各執一份,自雙方簽字蓋章即具有法律效力。

  甲方:(蓋章)乙方:(蓋章)

  代表人:代表人:

  身份證號碼:身份證號碼:

  日期:日期:

賠償協議書8

  甲方:

  出生日期:

  身份證編號:

  乙方:

  出生日期:

  身份證編號:

  乙方系的妻兒。(系甲方雇工)于20__年_月_日在為甲方(系生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜,甲、乙雙方經協商一致,達成以下協議。

  一、因家屬來滬料理后事的`車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。

  二、發生在上海期間的的喪葬費由甲方承擔。

  三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。

  四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金,計人民幣__萬元。

  五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于20__年_月_日存于__在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向__名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據。

  六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

  七、本協議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

  八、本協議在履行期間發生爭議,自行不能協商解決的,由上海市人民法院管轄。

  甲方:乙方:

  簽訂日期:

  簽訂地點:

賠償協議書9

  甲方:XXXX,男,XX歲,住XX,身份證號:XX。

  乙方:XXXX,男,XX歲,住XX,身份證號:XX。

  乙方于20xx年11月17日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫:人民幣),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

  2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣元(大寫:)。

  3、本協議簽訂后日內,甲方向乙方支付人民幣元(大寫:)。

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  5、乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  6、本協議為雙方平等、自愿協商的.結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

  7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  8、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  9、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏,并放棄再提起仲裁及民事訴訟的權力。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方簽章:

  乙方簽字:

  時間:

  時間:

  見證人:

賠償協議書10

  甲方(單位):_____

  地址:

  法定代表人:

  乙方(工人):_____

  身份證號:_____

  家庭住址:__________

  乙方于________年____月____日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元(大寫:________人民幣),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

  2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____元(大寫:________)。

  3、本協議簽訂后____日內,甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元(大寫_____:),乙方賬戶號:________

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

  7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的.20%的違約金。

  8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

  9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方簽章:

  乙方簽字:

  時間:

  時間:

  見證人:

  附:乙方身份證復印件

賠償協議書11

  甲方:

  乙方:

  經雙方協商一致,現甲方與乙方就賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、乙方愿一次性賠償給甲方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、精神撫慰金等合計人民幣五萬元整。

  二、付款時間:自本協議雙方簽字之時,乙方將賠償款以現金的方式一次性交付給甲方。

  三、上述費用支付給甲方后,由甲方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關系。

  四、乙方履行賠償義務后,甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

  五、乙方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因本次賠償事故的.結果亦由甲方自行承擔,乙方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  九、甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

  甲方:____ 乙方:____

  ____年____月____日

賠償協議書12

  甲方:______________________

  身份證號碼:_________________________________

  乙方:______________________

  身份證號碼:_________________________________

  乙方于____________年____________月____________日在____________期間因____________導致____________。事后,甲方立即將乙方送往醫院救治,并支付乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:

  一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫:人民幣________________________元整),已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

  二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計人民幣____________元(大寫:________________________元整);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

  三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入,此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分,即乙方自愿放棄其他權利。

  四、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,后果由乙方自行承擔。

  五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定,甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

  六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

  七、本協議的.簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

  八、本協議經雙方簽字,甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時,甲乙雙方所有的權利義務完全終止,雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

  本協議一式____________份,甲、乙雙方各執____________份,協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

  甲方(簽章):____________________________

  乙方(簽章):_________________________________

  聯系電話:______________________________

  聯系電話:__________________________________

  ________________年__________月__________日

  ________________年__________月__________日

賠償協議書13

  甲方:

  乙方:

  就乙方左手無名指受傷之賠償事宜,甲、乙雙方本著友好協商的精神,經充分協商,自愿達成如下一致協議,以資遵守。

  一、甲方自愿向乙方賠償人民幣___元。該款項于協議簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。

  二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額,該總額已經包含但不限于:

  (1)工傷賠償類案件所涉及到的醫藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

  (2)雇主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的`醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、后續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

  三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度并充分了解相關賠償規定后,自愿與甲方達成本賠償協議;協議達成過程中,不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

  四、本協議自雙方簽字或蓋章之日生效,協議一式二份,對雙方具有同等約束力,協議生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述賠償事宜或本協議另行提出任何主張。

  甲方: 乙方:

  日期:

賠償協議書14

  甲方(用人單位):

  乙方(工人): ,男, 歲,身份證號:

  乙方于 年 月 日在xx區施工工地施工時不慎發生傷害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即將乙方送往醫院搶治,經治療后復查,現無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ,在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

  2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣5000元(大寫:伍仟元整),由甲方在協議雙方簽時一次性付完。

  3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的`后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  4、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽后即發生法律效力。

  6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方(負責人)簽: 乙方簽:

  日期: 日期:

賠償協議書15

  甲方(單位):_____________________

  乙方(雇員):_____________________ 身份證號:_____________________

  乙方于 年 月在工作期間不慎發生傷害事故受傷。事后,甲方立即將乙方送往醫院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。 年 月 日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則,達成如下協議:

  1、甲乙雙方此日簽訂的`賠償協議。

  2、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用,由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: ),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  5、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  6、本協議一式三份,甲乙雙方與中間人各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方簽字:_____________________ 乙方簽字:_____________________

  蓋 章:_____________________ 手 印:_____________________ 日期: 年 月 日

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