工傷申請書 15篇
在這個高速發展的時代，需要使用申請的場合越來越多，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。那么申請書應該怎么寫才合適呢？以下是小編精心整理的工傷申請書 ，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷申請書 1
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的`情形。現決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷申請書 2
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：。
在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷申請書 3
申請人：xxx
男，漢族，xx年xx月xx日生
住：xx省xx市xxxxxx
身份證號：xxxxxxxxxxx
申請事項：傷殘等級鑒定
事實與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。
此致
xxx市人民法院
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書 4
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的.工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
工傷申請書 5
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷申請書 6
申請人：
姓名 、民族 、出生年月 、籍貫 ，家庭住址 ，聯系電話 。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人＿＿與張＿＿機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
＿年＿月＿日
工傷申請書 7
申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的'合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
20xx年 9月 12日
工傷申請書 8
申請人：張XX，系陜西省寧強縣人。
20xx年元月，我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳xx的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準(試行)》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的'本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼!
XX勞動仲裁委員會
申訴人：**
二0XX年二月二十日
工傷申請書 9
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫院急診救治，后轉_____________醫院治療。經_______________醫院及_______________醫院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫院相關資料、證明書及_____光片）。經中山市勞動局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據國家工傷有關規定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________________
_____年_____月_____日
工傷申請書 10
人力資源和社會保障局：
我（我單位職工）因20xx年xx月xx日xx時因工作原因發生工傷事故，因（什么原因要寫清楚，如果是交通事故，要說明交警還沒有出事故責任認定書，如果是暴力傷害事故，要說明公安機關未結案或人民法院未判決）原因，在規定時間內不能提交相應的工傷認定材料，根據《工傷保險條例》的規定，特向你局申請延長工傷認定，請予批準延長為謝。
xx市xx公司
20xx年x月x日
工傷申請書 11
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發后由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）
報告人：_________________
_____年_____月_____日
工傷申請書 12
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯系電話轉王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷：
1、右中指離斷傷；
2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。
申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，
（二）勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的`，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。
同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見（川府發〔〕42號）第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
xx年xx月xx日
工傷申請書 13
單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分
事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的.材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書 14
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的'款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。此致
XX勞動仲裁委員會
申訴人：**
二0XX年二月二十日
工傷申請書 15
申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司
工作崗位：巖工 聯系電話：13848807370
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號
事故發生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
申請人：張萬柱
20xx年2月7日
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