醫生學習的心得體會
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循證醫學就是遵循證據的醫學，是國際臨床醫學領域近年來迅速發展起來的一門臨床學科。其核心思想是：任何醫療決策都應建立在新近最佳臨床科學研究證據的基礎上，即臨床醫師開處方，專家們制定治療指南，政府制定醫療衛生政策都應根據現有的最可靠的科學依據進行，其目的是為了臨床醫療決策的科學化。
著名臨床流行病學家David Sackett教授對循證醫學的定義是：“謹慎、準確、明智地應用當前所能獲得的最佳證據，同時結合臨床醫生的個人技能和多年臨床經驗，考慮患者的權利、價值和期望，將三者完善地結合，制定出對患者的治療措施”。最佳證據是指對臨床研究的有關文獻應用臨床流行病學的方法以及質量評價的標準，經過綜合分析評價而得到的最為真實可靠且有臨床應用價值的研究成果。它主要來源于醫學期刊的研究報告，尤其是隨機對照試驗等設計合理、方法嚴謹的臨床研究以及對同一類研究所進行的Meta分析。
1979年英國著名流行病學專家ArchicCochrane首先提出各專業應將所有的隨機對照試驗(RCT)資料收集起來進行系統評價 (systematicreview),并隨著新的試驗的出現隨時更新，為臨床醫療實踐提供可靠依據。這一觀點得到世界醫學界的強烈反響，于80年代出現了跨國合作對心血管、癌癥、消化道疾病等常見病的療法進行系統評價，這些評價報告對改變世界臨床實際和指導臨床研究課題的方向產生重大影響，被認為是臨床學發展史上的一個重要里程碑。
心血管疾病是威脅人類健康的主要疾病，循證醫學以令人信服的臨床證據，帶來了臨床實踐革命性的改變。例如膽因醇與復發研究(CARE)和普拉固對缺血性心臟病長期干預的研究(LIPID)，證實了他汀類降脂藥普拉固不僅降血脂療效好，而且能降低冠心病所致的總死亡率，確定了普拉固對冠心病二級預防的重要性和安全性;卡托普利防治研究(FACET)，證實了抗高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)開博通和蒙諾對降低心衰總死亡率，以及延緩糖尿病腎病發生的療效。
循證醫學的最大特點是評價治療方式的有效性及安全性時，必須以患者的“預后”為指標，進行大規模、隨機、有對照的研究。心痛定是國內外廣泛應用的一種降壓藥物，傳統醫學模式的研究，證明它可有效降低血壓，對肝、腎等臟器沒有不良作用。而循證醫學的證據表明，心痛定雖可有效降低血壓，但可能增加心肌梗塞的危險。
目前，循證醫學已獲世界臨床醫學的重視，在英、美、加等許多國家應用較廣泛。1998年我國也加入了循征醫學的全球性研究之列。
循證醫學實踐的類別可分為兩種類型：一為最佳證據提供者(doer)，參與收集評價文獻，提供最佳證據;一為最佳證據使用者(user)，正確、客觀、結合實際地應用證據。無論證據的應用者還是使用者，都需要具有臨床的業務基礎和相關的學科知識和技能。實施循證醫學的方法可以歸納為“五部曲”：1.提出問題2.尋找證據3.嚴格評價 4.臨床應用5.總結經驗。
與傳統的經驗醫學相比，循證醫學具有以下的優點：
1.經驗醫學以適度療效指標為主，即用癥狀的改善、實驗室結果等指標的變化來評價治療效果，而以適度療效為臨床終點的臨床療效是不可靠的。而循證醫學倡導以滿意的終點指標為主要觀察指標。
2.經驗醫學以個人經驗及理論推理為主這些所謂的經驗因為缺乏嚴謹的科學方法做指導，因此往往會有一定的偏性。而循證醫學提倡個人經驗與臨床外部最佳證據相結合，有助于克服單純靠經驗所帶來的盲目性。
3.運用Meta分析等流行病學方法可以充分利用已經獲得的信息，在較短的時間內投入少量經費而獲得具有主要臨床實用價值、可以影響醫學衛生政策的結果，從而產生巨大的社會效益和經濟效益。
4.循證醫學能將醫學教育與臨床實踐融為一體，幫助年青的臨床醫生學會提出問題，并通過有效的文獻檢索去尋找答案，從而更新知識、也提高電腦檢索文獻資料的技巧。
5.簡單易學，不同背景與水平的人員均可掌握，有助于提高自學效果;促進個年資醫生通力合作，為尋找最佳治療療效方案而廣泛交流，從而提高臨床醫生在做出處理決策時的自信心。
6.患者也可使用證據來選擇療效決策。如患有合并癥的孕婦是選擇引產?還是剖腹產?患者本人或家屬可根據檢索到的證據與醫師共同商討選出最佳治療方案。但循證醫學也有缺點，循證醫學的方法存在著自身的缺陷，Meta分析的致命缺陷就在于它所使用的資料是二手資料，而不是具體臨床研究的原始資料。
Meta分析所選擇的原始資料往往存在出版偏倚，這在進行分析時難以避免的。需要花費一定的資金用于購置必需的電腦硬件和軟件及利用一定的時間去學習和實踐。對于無經驗的醫生面對著檢索到的不同證據常會無所適從。鑒于中國臨床醫學論文的現狀，應該大力提倡臨床醫生首先要多學習方法學的內容和運用循證醫學的知識，開展一些局部小樣本但是方法嚴謹的臨床試驗，進而自己生產合格的證據，同時不斷縮小臨床研究和臨床實踐之間的距離，掌握新技能，以便追蹤新的有效和適用的證據，為臨床決策提供可靠信息。這是中國發展循證醫學的當務之急。由經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫學的一場革命，也是未來醫學發展的必然。
Cochrane協作網(Cochrane Collaboration,CC)是1993年正式成立的國際性協作組織，也是一個國際非盈利性的民間學術團體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統評價提高醫療保健干預措施的效率，幫助人們制定遵循證據的醫療決策。Cochrane協作網對循證醫學最大的貢獻在于它能產生高質量的系統評價。所謂系統評價是按照特定的病種和療法，全面收集所有相關、可靠的隨機對照試驗并進行科學的定量合成(meta-分析)從而得出綜合可靠的結論，即這種療法究竟有效、無效還是需要進一步研究。Cochrane協作網的主要任務是保證醫療保健各領域提供高質量、最新的系統評價，促進系統評價的產生、傳播和使用;在Cochrane協作網內部發展高效率、高透明度的組織機構和管理機制，以爭取Cochrane協作網內部的互相理解與合作。
中國的Cochrane中心與1999年3月在華西醫科大學第一附屬醫院正式成立。該中心旨在促進和加強中國的循證醫療衛生工作，通過制作、保存、傳播及應用高質量的系統綜述指導人們進行循證的決策，達到有效地促進臨床實踐及合理利用衛生資源的目的。
事實表明：有效的臨床實踐活動，必需建立在最新近最佳的臨床科學研究證據的基礎上。在臨床實踐中不斷貫徹循證醫學的原理和方法，將會大大地提高臨床醫學的水平。
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