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打架賠償協議書

時間:2025-02-11 01:48:33 協議書 我要投稿

打架賠償協議書(15篇)

  在充滿活力,日益開放的今天,用到協議的地方越來越多,簽訂協議可以保護當事人的合法權益。那么相關的協議到底怎么寫呢?下面是小編為大家整理的打架賠償協議書,希望能夠幫助到大家。

打架賠償協議書(15篇)

打架賠償協議書1

  甲方:

  乙方:

  甲方在興隆街紙廠與乙方債務糾紛,發生口角爭執,將乙方打傷,經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣貳萬伍仟元整(25000元)。

  二、就此事調解后,乙方自愿放棄追究甲方一切法律刑事責任的權利。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的.方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再發生任何矛盾。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤。

  八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方簽字:乙方簽字:

  年月日年月日

打架賠償協議書2

  一、打架賠償的協議書

  甲方:______XX公司,法定代表人:XX,該公司經理。

  乙方:XX,性別,漢族,XX年XX月出生,現住XX。

  XX年XX月XX日晚上XX點,甲方保安因XX與乙方發生矛盾,導致甲方保安打傷乙方______。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:

  甲、乙雙方于XX年XX月XX日XX時,在XXXXX(地點)因為XXXXX(事件發生原因),發生口角并發生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經過雙方平等自愿、友好協商,自愿擬定如下協議,以完結此次事件:

  1、______甲方向乙方一次性賠償醫療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結日期:XXXX年XX月XX日)

  2、______乙方不再追究后續因此發生的問題(以甲方支付費用完結日期起計);

  3、______甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發生任何糾紛;

  4、______雙方自愿保證后續發生任何問題均不得以此次事件為事由;

  5、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方簽字:______乙方簽字:

  年______月______日______年______月______日

  二、打架賠償的協議書

  甲方:

  乙方:

  經雙方協商一致,現______(甲方)與______(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。

  二、付款時間及辦法(含有關條件):

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的.方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方______履行賠償義務后,乙方______保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方______提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方______履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方______自行承擔,甲方______對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方______今后身體或精神出現任何問題均與甲方______無關。

  十、其它:

  甲方:______(簽字)蓋章______乙方:(簽字)______見證人:(簽字)

  年______月______日______年______月______日______年______月______日

打架賠償協議書3

  甲方:

  乙方:

  經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣xx元。

  二、付款時間及辦法(含有關條件):

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  十、其它:

  甲方:(簽字)

  乙方:(簽字)

  見證人:(簽字)

  xx年xx月xx日

  xx年xx月xx日

  xx年xx月xx日

打架賠償協議書4

  甲方:________身份證號碼:________________

  乙方:________身份證號碼:________________

  甲、乙雙方于____年____月____日,在________因_______發生口角并發生撕打,致乙方受傷,經過雙方平等自愿、友好協商,自愿擬定如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。

  二、付款時間及辦法________________________。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  十、其它:

  甲方:

  乙方:

  見證人:

  ____年____月____日

打架賠償協議書5

  甲方: , 身份證號:,

  住址:

  乙方: , 身份證號:,

  住址:

  見證人: , 身份證號:,

  住址:

  茲因雙方于 年 月 日在因 雙方發生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣 元

  (大寫: ),此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,雙方各執一份,見證人執一份,經雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  九、本調解書經雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

  甲方簽字: 乙方簽字: 見證人簽字:

  年 月 日

打架賠償協議書6

  合同編號:132856

  甲方:XXX(賠償人姓名)

  乙方:XXX(受償人姓名)

  甲乙雙方就發生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達成以下協議:

  一、就此事,甲向乙賠償人民幣XXXXXX元(大寫),其中包括:

  醫療費:XXXX元,誤工費:XXXX元,護理費:XXXX元,住院伙食補助費:XXX元,交通費:XXX元,傷殘賠償金:XXXXX元,被扶養人生活費:XXXXX元,后續治療費:XXXX元。

  二、以上賠償,定于________年____月____日前,由甲方一次性支付給乙方。

  三、甲方付清以上賠償款項后,乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

  四、本協議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項,則本協議作廢。

  五、本協議書一項兩份,甲乙雙方各執一份。

  甲方(簽字)乙方(簽字)

  ________年____月____日

打架賠償協議書7

  甲方:

  乙方:

  經雙方協商一致,現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。

  二、付款時間及辦法(含有關條件):

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方 履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方 自行承擔,甲方 對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方 今后身體或精神出現任何問題均與甲方 無關。

  十、其它:

  甲方: (簽字)蓋章 乙方:(簽字) 見證人:(簽字)

  年 月 日 年 月 日 年 月 日

  --------

  甲方:

  乙方:

  對××××年×月×日在××路口發生的交通事故,甲方和乙方協商制定以下賠償協議:

  1、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發現甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的`第三者損失的經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

  2、 本協議一式一份,由乙方保管。

  3、 本協議自制定之日起生效。

  甲方(簽字): 乙方(簽字):

  年 月 日 年 月 日

  -------

  甲方:XXX(賠償人姓名)

  乙方:XXX(受償人姓名)

  甲乙雙方就發生于XXXX年X月X日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達成以下協議:

  一、就此事,甲向乙賠償人民幣XXXXXX元(大寫),其中包括:

  醫療費:XXXX元,誤工費:XXXX元,護理費:XXXX元,住院伙食補助費:XXX元,交通費:XXX元,傷殘賠償金:XXXXX元,被扶養人生活費:XXXXX元,后續治療費:XXXX元。

  二、以上賠償,定于XXXX年X月X日前,由甲方一次性支付給乙方。

  三、甲方付清以上賠償款項后,乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

  四、本協議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項,則本協議作廢。

  五、本協議書一項兩份,甲乙雙方各執一份。

  甲方;(簽字)

  乙方;(簽字)

  XXXX年X月X日

打架賠償協議書8

  協議人:(以下簡稱甲方)

  協議人:(以下簡稱乙方)

  乙方于20xx年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項目工程施工人員。20xx年03月19日,乙方在工作的北樓六層內裝修時,在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的穩定性就攀登腳手架,導致架體倒塌,架體壓迫身體(后來乙方敘述的),乙方當時沒有任何癥狀,在甲方施工3天,三天后乙方感覺有問題,甲方在不知情的情況下帶他到醫院檢查,在醫院也沒有查出任何問題,醫生根據癥狀綜合推定為腰肌勞損,開了幾副藥物,后乙方擅自尋醫治療,過了數日,乙方始終聲明身體不舒服,乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調解下,被動接受按事實事故處理,前后付乙方5000元治療費用,乙方經過兩個月的.擅自治療并要求協商處理。20xx年06月21日,乙方共提供醫藥發票20xx元左右,為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:

  一、乙方提出原提供5000元不計,由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計壹萬壹仟元整(11000.00元);

  二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;

  三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

  四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

  五、本協議一式叁份,雙方各持一份,(現場手工填寫公正方單位、現場加蓋公正方公章)留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

  六、本協議公證費用甲乙雙方各承擔一半。

  七、乙方出具收據領取甲方所有的費用。

  甲方:乙方:公證方:___年__月__日___年___月___日___年___月__日

打架賠償協議書9

  甲方:甲方:

  乙方:乙方:

  經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、甲方)乙方)公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、護理費、營養費、誤工費、交通費、貨物丟失費,精神撫慰金等合計人民幣____元。(詳細見附件)

  二、付款辦法:甲方需一次性支付乙方所有費用。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  十、其它:

  甲方:甲方:(簽字)年月日乙方:乙方:(簽字)年月日班主任:(簽字)年月日校長:(簽字)年月日

  附件:

  醫療費:

  醫療費包括掛號費、診查費、化驗費、醫藥費等。以實際發票為準。護理費:護理費:1000元/半個月

  營養費:營養費:3000元/1個月

  誤工費:營業額10000左右/天

  誤工費:店面150平方租賃費6000/月損失具體計算方式為15天X200=3000營業額具體計算方式為15天X10000=150000元150000元X0.3/利潤=45000元/收入個人房屋裝修延誤費5000元

  交通費:交通費:1500元貨物丟失費貨物丟失費:浴室柜及相關物品精神撫慰金:精神撫慰金:6000元

  后期治療費:期治療費:4500元

打架賠償協議書10

  (1)經雙方協商,甲方向乙方一次性支付醫療費及賠償金XXX元。

  (2)甲方支付上述醫療費和賠償金后,乙方保證不再就此事向甲方提出其它任何要求和追究。

  甲方:XXX

  乙方 :XXX

  見證人: XXX

  xxxx年xx月xx日

  范例2:就是一般的`協議書,甲方:張三,乙方:李四。身份證號,住址等。

  茲因雙方于某年某月某日雙方發生糾紛沖突,現經協商一致,達成如下協議:

  一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉),并取得一致諒解。

  二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償多少元。

  三、經濟損失一次結清,不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清,或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)

  四、其他需要約定的事項。

  五、本協議生效條件

  六、本協議份數,雙方各幾份,見證人幾份。

  各方簽字:

  年 月 日

打架賠償協議書11

  甲方:________

  乙方:________

  ________________年________月________日,初三年級的____________與初二年級的________發生口角廝打,廝打過程中致初二年級的____________腦部受傷,事發后學校立即將________送往鄉醫院治療,后轉________人民醫院、________人民醫院、________醫學院檢查。現在經治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

  1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由乙方支付的醫療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),___各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

  2、乙方支付甲方可能發生的后續治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。

  3、甲乙雙方簽署本協議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則,教育各自的孩子健康成長,認真做人。

  5、本協議為雙方平等、自愿協商的.結果,是雙方真實意愿的表達,并且公平合理。

  6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行協議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

  7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  8、本協議一式五份,甲乙雙方各執一份,學校執一份,派出所執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  甲方簽字:________

  乙方簽字:________

  見證人:________

打架賠償協議書12

  甲方:xxx 性別:x 民族:x 年齡:xx 身份證號:xxxx 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號 戶口性質:xxx 聯系電話:xxx

  乙方:xxx性別:x 民族:x 年齡:xx 身份證號:xxxx 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號 戶口性質:xxx 聯系電話:xxx

  依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,對于公歷**** 年**月**日發生的人身意外傷害事件,在經過**醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣*****元,大寫:)痊愈的基礎上,雙方自愿達成如下協議:

  一、合作醫療費由甲方報銷受益。本協議簽訂后 x 日內,乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x 元(大寫:),甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的`主張。

  二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

  四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

  五、甲方如違反本協議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

  六、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方(簽字):xxx 乙方(簽字)::xxx

  證明人:*** *** ***

  (村級以上)村民調解委員會(公章): 調解委員簽字:

  ** xx年 x 月 x 日

打架賠償協議書13

  甲方:

  乙方:

  對××××年×月×日在××路口發生的交通事故,甲方和乙方協商制定以下賠償協議:

  1、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發現甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的',則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

  2、 本協議一式一份,由乙方保管。

  3、 本協議自制定之日起生效。

  甲方(簽字):

乙方(簽字):

   年 月 日

打架賠償協議書14

  甲方:

  乙方:

  對xx年xx月xx日在路口發生的交通事故,甲方和乙方協商制定以下賠償協議:

  1、乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發現甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的`,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

  2、本協議一式一份,由乙方保管。

  3、本協議自制定之日起生效。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  xx年xx月xx日

  xx年xx月xx日

打架賠償協議書15

  (1)經雙方協商,甲方向乙方一次性支付醫療費及賠償金XXX元。

  (2)甲方支付上述醫療費和賠償金后,乙方保證不再就此事向甲

  方提出其它任何要求和追究。

  甲方:XXX

  乙方 :XXX

  見證人: XXX

  xxxx年xx月xx日

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