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仲裁協(xié)議書

時間:2024-12-18 13:34:36 協(xié)議書 我要投稿

仲裁協(xié)議書(15篇)

  在日新月異的現(xiàn)代社會中,協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛,協(xié)議具有法律效力,確立某種法律關(guān)系。什么樣的協(xié)議才是有效的呢?下面是小編收集整理的仲裁協(xié)議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

仲裁協(xié)議書(15篇)

仲裁協(xié)議書1

  甲 方:

  住 所:____省____市____區(qū)____路____號

  法定代表人:______ 董事長

  委托代理人:__________市____律師事務所律師

  __________建筑工程公司項目經(jīng)理

  乙 方:____機械總公司

  住 所:____市____區(qū)____街____號

  法定代表人:______ 總經(jīng)理

  委托代理人:______ 該公司總經(jīng)理辦公室主任

  上述雙方當事人曾于________年____月____日就綜合樓工程簽訂了《____市建設工程施工合同》(合同編號為:________)。現(xiàn)雙方一致確認凡因該施工合同所引起的.或與該合同有關(guān)的任何爭議,均提請____仲裁委員會按照該支仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。

  上述合同中對爭議解決方式的約定如與本協(xié)議有不一致之處,以本協(xié)議為準。

  本協(xié)議簽訂地點為____省__市。

  本協(xié)議自雙方委托代理人簽字并加蓋公章之日起生效。

  甲 方:____建筑工程公司(加蓋公章)

  委托代理人:______(簽字)

  ________年____月____日

  乙 方:____機械總公司(加蓋公章)

  委托代理人:______(簽字)

  ________年____月____日

仲裁協(xié)議書2

  一份完整、有效的仲裁協(xié)議必須具備法定的內(nèi)容。根據(jù)我國《仲裁法》第16條的規(guī)定,仲裁協(xié)議應當包括下列內(nèi)容:

  請求仲裁的意思表達

  請求仲裁的意思表達是仲裁協(xié)議的首要內(nèi)容。當事人在表達請求仲裁的意思表示需要注意四個問題:

  (1)仲裁協(xié)議中當事人請求仲裁的意思表達要明確。

  請求仲裁的意思表示不明確的仲裁協(xié)議無法判斷當事人的真實意思,仲裁機構(gòu)也無法受理當事人的仲裁申請。申請仲裁的意思表示明確,最主要是要求通過該意思表示,可以得出當事人排除司法管轄而選擇仲裁解決爭議的結(jié)論。對這個要求,英國早在1856斯科特訴艾費里案中就確立了這項判例規(guī)則,也就是這個案件的判詞所說的:仲裁協(xié)議中必須包含有當事人不尋求通過訴訟解決糾紛的意圖。那么根據(jù)這個要求,人們平常所看得到的一些約定,比如約定“因本合同引起的爭議由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的,提交某仲裁機構(gòu)仲裁或者向法院起訴”等,這樣一些約定就是請求仲裁的意思表示不明確的約定。

  (2)請求仲裁的意思表達必須是雙方當事人共同的意思表示,而不是一方當事人的意思表示。不能證明是雙方當事人的意思表示的仲裁協(xié)議是無效的。

  (3)請求仲裁的意思表達必須是雙方當事人的真實意思表示,即不存在當事人被脅迫、欺詐等而訂立仲裁協(xié)議的情況,否則仲裁協(xié)議無效。

  (4)請求仲裁的意思表達必須是雙方當事人自己的意思表示,而不是任何其他人的意思表示。如上級主管部門不能代替當事人訂立仲裁協(xié)議。

  仲裁事項

  仲裁事項即當事人提交仲裁的具體爭議事項。它解決的是“仲裁什么”的問題。在仲裁實踐中,當事人只有把訂立于仲裁協(xié)議中的爭議事項提交仲裁,仲裁機構(gòu)才能受理。同時,仲裁事項也是仲裁庭審理和裁決糾紛的范圍。即仲裁庭只能在仲裁協(xié)議確定的仲裁事項的范圍內(nèi)進行仲裁,超出這一范圍進行仲裁,所作出的仲裁裁決,經(jīng)一方當事人申請,法院可以不予執(zhí)行或者撤銷。因此仲裁協(xié)議應約定仲裁事項。

  仲裁協(xié)議中約定的仲裁事項,應當符合下面兩個條件:

  (1)爭議事項具有可仲裁性

  仲裁協(xié)議中雙方當事人約定提交仲裁的爭議事項,必須仲裁立法允許采用仲裁方式解決的爭議事項約定的仲裁事項超出法律規(guī)定的仲裁范圍的,仲裁協(xié)議的無效。這已成為各國仲裁立法、國際公約和仲裁實踐所認可的基本準則。我國《仲裁法》第2條和第3條分別規(guī)定了可以仲裁的.范圍和不可仲裁的范圍。其中第2條規(guī)定“平等主體之間的合同糾紛和其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛可以仲裁”,第3條規(guī)定“下列糾紛不能仲裁:婚姻、收養(yǎng)、監(jiān)護、扶養(yǎng)、繼承糾紛;依法應當由行政機關(guān)處理的行政爭議。”從這兩條的規(guī)定可以看出,并不是所以的爭議都屬于可仲裁的事項,下列爭議不屬于仲裁的范圍。

  A、涉及當事人身份關(guān)系的爭議不屬于仲裁的范圍。例如,甲某與乙某就離婚及共同財產(chǎn)的分割問題達成仲裁協(xié)議,請求某仲裁委員會仲裁解決,那么這個仲裁協(xié)議肯定是無效的,因為該仲裁協(xié)議約定的事項超出了法定仲裁范圍。又比方講,一個老先生生后留下一棟房子,他的三個子女為繼承之事爭執(zhí)不下,最后三個人約定讓某仲裁機構(gòu)來明斷是非,這一約定也超出了法定仲裁范圍,因而是無效的。

  B、不平等的主體之間發(fā)生的行政爭議不屬于可仲裁事項范圍。而應由行政復議或行政訴訟來解決。行政爭議是行政機關(guān)行使行政職權(quán)過程中與相對人發(fā)生的爭議,如行政機關(guān)行使行政處罰權(quán)、行政許可權(quán)等與對方當事人發(fā)生的爭議等,它涉及行政機關(guān)行使行政職權(quán)是否合法的問題,這需要有權(quán)機的國家機關(guān)來判斷,而不應由作為民間機構(gòu)的仲裁機關(guān)來裁決。

  C、依法應由行政機構(gòu)處理的糾紛不屬于仲裁的范圍。對民事糾紛應注意區(qū)分是財產(chǎn)糾紛還是侵權(quán)糾紛,侵權(quán)糾紛中屬于權(quán)屬方面的糾紛,一般不能仲裁。比如,土地所有權(quán)、使用權(quán)糾紛由行政機關(guān)專屬管轄,不能采用仲裁方式解決。再如專利、商標等知識產(chǎn)權(quán)被侵權(quán),按照我國《專利法》和《商標法》的規(guī)定,專利權(quán)人或者利害關(guān)系人只能向?qū)@芾頇C關(guān)或工商行政機關(guān)請求處理,或向人民法院起訴,而不能將爭議提交仲裁解決。當事人就上述不屬于仲裁范圍的事項約定提交仲裁的,仲裁協(xié)議無效。

  (2)仲裁事項具有明確性

  即將什么爭議提交仲裁解決應該明確,如在供貨合同中,是將因產(chǎn)品質(zhì)量問題引起的爭議,還是因產(chǎn)品數(shù)量問題引起的爭議,或是因整個供貨合同引起的爭議提交仲裁解決,應在仲裁協(xié)議中明確。仲裁機構(gòu)只解決仲裁事項范圍內(nèi)的爭議。如當事人約定“就產(chǎn)品質(zhì)量問題引起的爭議提交仲裁”,這一約定就排斥了對因貨物數(shù)量問題引起的爭議進行仲裁的可能性。在具體約定時,對于已經(jīng)發(fā)生的爭議事項,其具體范圍比較明確和具體因而較容易約定;對于未來可能性爭議事項要提交仲裁,應盡量避免在仲裁協(xié)議中作限制性規(guī)定,包括爭議性質(zhì)上的限制、金額上的限制以及其他具體事項的限制,采用寬泛的約定,如可以籠統(tǒng)地約定“因本合同引起的爭議”。這樣有利于仲裁機構(gòu)全面迅速地審理審理糾紛,充分保護當事人的合法權(quán)益。

仲裁協(xié)議書3

  甲方:____省____市貿(mào)易公司

  地址:____省____市____路____號

  法定代表人:王____ 職務:經(jīng)理

  乙方:____省____縣____路____號

  法定代表人:于____ 職務 :經(jīng)理

  當事人雙方自愿提請____市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定,仲裁如下爭議:

  雙方于1999年3月簽定購銷鮮蘑合同。在合同履行中,因買方對賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級提出異議,導致雙方發(fā)生爭議,經(jīng)協(xié)商不成。雙方一致同意選擇____市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則對雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

  甲方:____貿(mào)易公司(蓋章)

  乙方:____縣____公司(蓋章)

  法定代表人:王____

  法定代表人:于____

仲裁協(xié)議書4

  甲方:__________________身份證號碼:__________________

  乙方:__________________身份證號碼:__________________

  甲方因與乙方勞動人事爭議糾紛一案,現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商,在平等自愿的情況下,達成如下和解協(xié)議:

  一、對于XXXX勞動人事爭議仲裁委員會仲裁裁決書(XXX仲字【20xx】XX號)裁決的事項不再履行。

  二、雙方確認乙方與甲方解除勞動合同關(guān)系。

  三、甲方在簽訂本協(xié)議后向乙方一次性支付所有款項,合計人民幣----元,大寫----萬元整。前款約定款項,包括但不限于法律所規(guī)定的甲方承擔的工傷待遇、解除勞動合同關(guān)系的.一次性經(jīng)濟補償金、甲方應承擔的各項社保費用,乙方工資及其他各項費用。

  四、乙方承諾:本協(xié)議為甲、乙雙方解決雙方勞動人事爭議糾紛所產(chǎn)生的法律后果的一次性終局處理協(xié)議。雙方之間基于勞動關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)利義務消滅,乙方不得再以任何方式向甲方主張權(quán)利(包括但不限于申請勞動仲裁、訴訟等方式),雙方的勞動爭議糾紛一次性了結(jié),再無任何爭議。

  五、雙方在簽訂本協(xié)調(diào)協(xié)議后,不得向第三方泄露本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容,否則由責任方承擔由此給對方造成的一切損失。

  六、本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章起生效。

  甲方:__________________乙方:__________________

  委托代理人:__________________

  (簽字或蓋章)

  簽訂日期:__________________

  年月日__________________

仲裁協(xié)議書5

  甲方:__________________

  乙方:公司__________________

  甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就勞動爭議事宜達成如下一致條款,以供執(zhí)行:

  一、雙方一致同意由乙方一次性支付甲方補償款整(¥ .00)。

  二、甲方確認,在收到上述元整補償款后,雙方有關(guān)勞動關(guān)系期間的.所有問題(包括但不限于甲方年月日勞動爭議仲裁申訴書的申訴請求)均已解決;甲方立即向裁委員會撤回勞動仲裁申請,甲方承諾不得以任何方式向乙方主張勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何權(quán)益。

  本協(xié)議書一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自雙方簽章之日起生效。

  甲方:__________________

  年月日__________________

  乙方:__________________

  年月日__________________

仲裁協(xié)議書6

  _______訂立合同雙方:_______________

  甲方:________________保險代理人股份有限公司乙方:________________先生/女士

  甲方詳細地址:________________

  乙方詳細地址:________________

  茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機會,雙方依誠實信用原則訂立居間合約如下:

  第一條合意事項

  雙方依本合約之約定成立居間關(guān)系,不適用其它勞務關(guān)系相關(guān)約定或規(guī)定,乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人,而提供簽約之機會。

  第二條居間報酬

  保險契約因乙方之居間而成立生效,并逾期契約撤銷期限確定生效后,乙方始得按甲方之相關(guān)報酬標準支領(lǐng)報酬。

  第三條合約期間

  本合約自甲方完成相關(guān)程序并核定生效日起生效,乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準。本合約以個__________月為一期,每期屆滿后一個月內(nèi)如乙方無異議則視同續(xù)約。

  第四條權(quán)利義務

  雙方同意遵守本合約之規(guī)定,乙方倘有違反本合約及其它相關(guān)辦法之約定,__________或為本合約約定范圍外之行為,致?lián)p及甲方或第三人權(quán)益時,應負損害賠償責任。

  第五條合同爭議的'解決方式

  凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議,均應提交惠州仲裁委員會進行仲裁,仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。

  第六條其它約定

  本合約之條款及甲方所訂其它相關(guān)辦法均為本居間合約之構(gòu)成部份。

  本合約未盡事宜,悉依中華民國相關(guān)法令規(guī)章辦理。

  甲方:__________保險代理人股份有限公司

  代表人:__________

  地址:__________

  通訊地址:__________

  乙方:__________(業(yè)務居間人)

  身份證字號:__________

  戶籍地址:__________

  通訊地址:__________

仲裁協(xié)議書7

  甲方:____省____市貿(mào)易公司

  地址:____省____市____路____號

  法定代表人:____ 職務:經(jīng)理

  乙方:____省____縣____路____號

  法定代表人:____ 職務 :經(jīng)理

  當事人雙方自愿提請____市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定,仲裁如下爭議:

  雙方于_____年_____月簽定購銷鮮蘑合同。在合同履行中,因買方對賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級提出異議,導致雙方發(fā)生爭議,經(jīng)協(xié)商不成。雙方一致同意選擇____市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則對雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

  甲方:____貿(mào)易公司(蓋章)

  乙方:____縣____公司(蓋章)

  法定代表人:____

  法定代表人:____

仲裁協(xié)議書8

  申請人:___,男,漢族,___年______月______日出生,住___省___縣___鎮(zhèn)___村___號,系死者___之子。

  被申請人:___公司。

  法定代表人:___,職務:經(jīng)理。

  申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認___與被申請人勞動關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議:

  一、申請人親屬___與被申請人存在勞動關(guān)系;

  二、申請人與被申請人認為___于______年7月3日在___省___市___路___鎮(zhèn)___高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

  三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。

  此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。

  申請人保證___其他親屬同意該協(xié)議書,否則由___承擔責任。

  本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,___市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

  本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

  申請人:

  被申請人:

  ______年______月______日

  ______年______月______日

仲裁協(xié)議書9

  仲裁《中華人民共和國仲裁法》,我們經(jīng)過協(xié)商,愿就年月日簽定的合同第條約定的.仲裁事項,達成如下補充協(xié)議:

  凡因執(zhí)行本合同或與本合同有關(guān)的一切爭議,申請仲裁委員會仲裁,并適用《仲裁委員會仲裁規(guī)則》。仲裁委員會的裁決是終局的,對雙方都有約束力。

  當事人: 當事人:

  簽名(蓋章): 簽名(蓋章):

  日期: 日期:

仲裁協(xié)議書10

  申請人: ,男,漢族,年 月 日出生,住 省 縣 鎮(zhèn) 村 號,系死者 之子。

  被申請人: 公司。

  法定代表人: ,職務: 經(jīng)理。

  申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認 與被申請人勞動關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議:

  一、申請人親屬 與被申請人存在勞動關(guān)系;

  二、申請人與被申請人認為 于 年 月 日在 省 市 路 鎮(zhèn) 高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

  三、被申請人向申請人一次性支付人民幣元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。

  申請人保證 其他親屬同意該協(xié)議書,否則由 承擔責任。

  本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份, 市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

  申請人: 年 月 日

  被申請人: 年 月 日

仲裁協(xié)議書11

  住所:×××市××路××號。

  法定代表人:王××,男,45歲,系該公司總經(jīng)理。

  乙方:××××局××公司。

  住所:××市××路××號。

  法定代表人:李××,男,38歲,系該公司經(jīng)理。

  雙方于1994年3月1日簽訂并經(jīng)××市公證處公證了松散型聯(lián)營汽車運輸煤炭業(yè)務的《聯(lián)營協(xié)議書》,聯(lián)營的1年期限已經(jīng)屆滿,雙方未獲得利潤;又實際聯(lián)營半年多,仍未見利潤。有鑒于此,雙方一致同意選擇呼和浩特仲裁委員會確認聯(lián)營業(yè)務終止,解除聯(lián)營協(xié)議,分割聯(lián)營投資購置的.固定資產(chǎn),分擔債務,分享債權(quán),徹底清算雙方的聯(lián)營業(yè)務。雙方一致接受呼和浩特仲裁委員會依據(jù)我國《仲裁法》和國家的示范仲裁規(guī)則以及該會自己的仲裁規(guī)則,對上述糾紛所作的一次性終局裁決結(jié)果。

  甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

  法定代表人(簽字): 法定代表人(簽字):

仲裁協(xié)議書12

  甲方:___(姓名或者名稱、住址)

  乙方:___(姓名或者名稱、住址)

  甲乙雙方就___(寫明仲裁的事由)達成仲裁協(xié)議如下:

  如果雙方在履行__合同過程中發(fā)生糾紛,雙方自愿將此糾紛提交___仲裁委員會仲裁,其仲裁裁決對雙方有約束力。

  本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,___仲裁委員會一份。

  本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

  甲方:___(簽字、蓋章)

  乙方:___(簽字、蓋章)

  _年_月_日

仲裁協(xié)議書13

  申請人:_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

  被申請人:_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

  糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,申請人_______在被申請人_______開辦的_______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈______拒絕為其支付醫(yī)療費用。_______在多次于其交涉未果的.情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。

  經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:

  1、由_______承擔所有的醫(yī)療費用_________元;

  2、_______與_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

  履行協(xié)議的方式、地點、期限:

  1、本協(xié)議簽定之時,由_______一次性支付_______現(xiàn)金_______元;

  2、在_______年___月___日前,由_______為_______付清所有的醫(yī)療費用。

  本協(xié)議一式三份,當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

  當事人(簽名)________

  調(diào)解員(簽名)________

  _______年____月_____日

仲裁協(xié)議書14

  仲裁協(xié)議書寫作要點

  首部:

  1、標題。居中寫明:“仲裁協(xié)議書”。

  2、當事人的簡況。當事人是個人的,寫明個人簡況,包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務、住址;是法人或其他組織的,寫明法人或組織名稱、處所、,另行寫明法定代表人或負責人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責人的姓名、職務。稱呼,各方當事人可用原合同中的稱謂,也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。

  正文:

  正文重點是有關(guān)仲裁條款的內(nèi)容,按《仲裁法》第16條第2項規(guī)定有下列三項:一是請求仲裁的意思表示;二是仲裁事項;三是選定的仲裁委員會,

  尾部:

  1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。

  2、訂立協(xié)議日期。

  仲裁協(xié)議范文

  甲方:XX省XX市貿(mào)易公司

  地址:XX省XX市XX路XX號

  法定代表人:王XX 職務:經(jīng)理

  乙方:XX省XX縣XX路XX號

  法定代表人:于XX 職務 :經(jīng)理

  當事人雙方自愿提請XX市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定,仲裁如下爭議:

  雙方于xxx年3月簽定購銷鮮蘑合同。在合同履行中,因買方對賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級提出異議,導致雙方發(fā)生爭議,經(jīng)協(xié)商不成。雙方一致同意選擇XX市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則對雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

  甲方:XX貿(mào)易公司(蓋章) 乙方:XX縣XX公司(蓋章)

  法定代表人:王XX 法定代表人:于XX

  相關(guān)閱讀

  仲裁協(xié)議的`無效主要有以下五種:

  1、無民事行為能力人或者限制民事行為能力人簽訂的仲裁協(xié)議。

  2、約定的事項超出了仲裁的范圍。

  3、仲裁協(xié)議對仲裁委員會沒有約定或者約定不明,當事人又達不成補充協(xié)議的,仲裁協(xié)議無效。

  4、一方采取脅迫手段,迫使對方訂立的仲裁協(xié)議無效。

  5、簽訂仲裁協(xié)議是民事法律行為,必須采用書面方式,雙方當事人口頭訂立的仲裁協(xié)議無效。

仲裁協(xié)議書15

  申請人:XXX,男,漢族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX縣XXX鎮(zhèn)XXX村XXX號,系死者XXX之子。

  被申請人:XXX公司。

  法定代表人:XXX,

  職務:經(jīng)理。

  申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認XXX與被申請人勞動關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議:

  一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動關(guān)系;

  二、申請人與被申請人認為XXX于20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮(zhèn)XXX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

  三、被申請人向申請人一次性支付人民幣元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。

  申請人保證XXX其他親屬同意該協(xié)議書,否則由XXX承擔責任。

  本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,XXX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

  申請人:

  被申請人

  年 月 日

  年 月 日

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