家庭協(xié)議書范文集錦6篇
在現(xiàn)在社會(huì)，協(xié)議起到的作用越來越大，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，以下是小編幫大家整理的家庭協(xié)議書6篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
家庭協(xié)議書 篇1
甲方：
村衛(wèi)生室 村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：1 橫江 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組 戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導(dǎo)單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 聯(lián)系電話：0797-XXX
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級(jí)簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺(tái)賬。
2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費(fèi)為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次，對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對(duì)象的健康狀況，對(duì)有疾病的及時(shí)開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對(duì)口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。對(duì)貧困戶醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷后還出現(xiàn)高額自付費(fèi)用、可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對(duì)象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報(bào)。
以上7項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的`與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名： 乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級(jí)醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
家庭協(xié)議書 篇2
甲方(雇傭方)： 國(guó)籍： 護(hù)照號(hào)碼:
乙方(被雇傭方) ： 國(guó)籍： 身份證號(hào)碼:
應(yīng)甲方需求，乙方申請(qǐng)，雙方子女同意，__領(lǐng)導(dǎo)為見證人，乙方承諾為甲方提供家政服務(wù)。為了明確雙方權(quán)利義務(wù)，本著平等自愿的原則，特訂立如下合同，供雙方共同遵守。
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方有權(quán)要求乙方提供做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生、接送小孩上學(xué)以及適當(dāng)?shù)膽敉鈩趧?dòng)等為內(nèi)容的家庭服務(wù)工作。
2、向乙方提供與甲方家庭成員基本相同的'食宿，提供工作所需的工具及護(hù)具。
3、平等待人，尊重乙方的人格和勞動(dòng)，在工作上給予熱情指導(dǎo)，不準(zhǔn)虐待。
4、按月付給乙方工資 元，不得拖欠克扣。
5、甲方認(rèn)為乙方不適合或不能勝任保姆工作，有權(quán)終止合同。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、合同期內(nèi)乙方自愿居住在甲方家中，乙方需完成甲方家中的日常家務(wù)，如做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生、照看小孩以及適當(dāng)?shù)膽敉鈩趧?dòng)等，每月工作時(shí)間不得少于25天，乙方如需休假應(yīng)提前與甲方協(xié)商，得到同意后方可離開。
2、熱心工作，文明服務(wù)，遵守公共道德和國(guó)家法律、法規(guī)。
3、甲乙雙方按照雇傭與被雇傭的關(guān)系，由甲方每月付給乙方報(bào)酬___元整，乙方的食宿費(fèi)由甲方承擔(dān)，乙方的其它開支自理。
4、乙方在被雇傭期間應(yīng)有良好的身體狀況，如果出現(xiàn)重大病癥不能勝任工作時(shí)，甲方有權(quán)解除合同。
5、甲方的所有財(cái)物歸甲方所有，乙方不得有違法侵占行為，不能隨意將他人帶入家中，或帶入家中居住。
6、乙方在工作過程中因個(gè)人技術(shù)出現(xiàn)的一切問題由乙方自己負(fù)責(zé)，因工作失誤造成的損失與甲方無關(guān)。未經(jīng)甲方允許私自外出或違反上述規(guī)定，發(fā)生問題和事故責(zé)任自負(fù)。
7、無論何種原因，當(dāng)合同終止后乙方應(yīng)立即離開甲方家中，不得滯留和將甲方信息透露給其他人。
8、乙方合法權(quán)益受到侵害，有權(quán)向有關(guān)部門提出申訴，直至向司法部門控告。
9、乙方承諾在合同有效期間或終止后，不得將所知悉甲方的任何信息披露給其他人員，包括乙方家中成員和朋友等。否則甲方有權(quán)向乙方主張權(quán)利和解除合同，造成損失的由乙方賠償損失，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。
三、合同簽訂與解除
本合同書三年一簽，自簽字之后三年內(nèi)有效，到期后經(jīng)雙方同意可續(xù)簽。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
20__年 月 日
家庭協(xié)議書 篇3
自愿搭伴，互相贍養(yǎng)，經(jīng)雙方商定，協(xié)議如下：
一、男女雙方自愿結(jié)合在女方或者男方家一起結(jié)伴生活，共度晚年，不登記、不結(jié)婚。若經(jīng)過一段時(shí)間的共同生活，男女任何一方提出在一起合不來，可隨時(shí)要求解除關(guān)系回個(gè)家。空口無憑，立字為據(jù)。
二、考慮到女方收入微薄，男方愿意以儲(chǔ)蓄方式（每月 xx元） （大寫：xx圓）為女方積蓄日常生活開支和費(fèi)用以及養(yǎng)老金（從協(xié)議生效的下月起存儲(chǔ)）。其他一切開支和費(fèi)用也全部包含在xx元內(nèi)，不另行支付。
三、男方在女方家或者女方在男方家的日常生活費(fèi)用由男方負(fù)擔(dān)（費(fèi)用已全部包括在協(xié)議第二條的xx元內(nèi)）。
四、此協(xié)議簽訂前男女雙方各自的財(cái)產(chǎn)，均為各自所有和支配。
五、男女雙方同居期間各人的錢財(cái)由各人所管，互不干涉。
六、如男女雙方任何一方患有重大疾病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)以及死亡后的埋葬費(fèi)用分別由各自的兒女負(fù)擔(dān)。
七、雙方各自原有的'財(cái)產(chǎn)（包括不動(dòng)產(chǎn)和動(dòng)產(chǎn)），在協(xié)議簽訂后，仍歸個(gè)人所有。
八、男方坦誠(chéng)告知：患有心臟病已多年，此病影響身體健康，但不對(duì)生命構(gòu)成直接威脅。女方坦誠(chéng)告知：患有xx疾病， 但不影響正常生活。
九、一方患了重大疾病、特大疾病，另一方必須盡職盡責(zé)地護(hù)理，直至患病方病情痊愈或護(hù)理方無力護(hù)理時(shí)為止。任何一方子女不能干涉雙方的正常生活和經(jīng)濟(jì)往來。
十、女方的小女大學(xué)畢業(yè)后，男方不再給女方儲(chǔ)蓄（即本協(xié)議的第二條、第三條同時(shí)作廢），家庭日常生活費(fèi)用由男方開支，男方另外每月給女方三百元零花錢。女方的養(yǎng)老金（工資）由女方任意支配，男方不得干涉。
本協(xié)議男女雙方及中間人簽字（按手印）即日起生效。（手印要求按在自己的簽字名字上）
男方簽字：
女方簽字：
中間人簽字：
年 月 日
家庭協(xié)議書 篇4
委托方（甲方）：_________
承接方（乙方）：_________
工程項(xiàng)目：_________
甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商，甲方?jīng)Q定委托乙方進(jìn)行居室裝潢。為保證工程順利進(jìn)行，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律規(guī)定，特簽訂本合同（包括本合同附件和所有補(bǔ)充合同），以便共同遵守。
第一條 工程概況
1.工程地址：_________
2.居室規(guī)格：房型_________層（式）_________室_________廳_________廚_________衛(wèi)，總計(jì)：施工面積_________平方米。
_________室，計(jì)_________平方米；
_________廳，計(jì)_________平方米；
_________廚房，計(jì)_________平方米；
_________衛(wèi)生間，計(jì)_________平方米；
_________陽臺(tái)，計(jì)_________平方米；
_________過道，計(jì)_________平方米；
其他（注明部位）_________，計(jì)_________平方米。
3.施工內(nèi)容：詳見本合同附件（一）《家庭裝潢施工內(nèi)容單》和施工圖。
4.委托方式：_________
5.工程總天數(shù)：_________天
工程開工日期：_________年_________月_________日
工程竣工日期：_________年_________月_________日
第二條 工程價(jià)款
工程價(jià)款（金額大寫）_________元，詳見本合同附件（二）《家庭裝潢工程材料預(yù)算表》。
材料款_________元；
人工費(fèi)_________元；
設(shè)計(jì)費(fèi)_________元；
施工清運(yùn)費(fèi)_________元；
搬卸費(fèi)_________元；
管理費(fèi)_________元；
稅金_________元；
其他費(fèi)用（注明內(nèi)容）_________元。
第三條 質(zhì)量要求
1.工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱，經(jīng)雙方認(rèn)可。詳見本合同附件（三）《家庭裝潢工程材料決算清單》。
2.工程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，雙方同意參照上海市地方標(biāo)準(zhǔn)db31/t30－1999《住宅裝飾裝修驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定。
3.施工中，甲方如有特殊施工項(xiàng)目或特殊質(zhì)量要求，雙方應(yīng)確認(rèn)，增加的費(fèi)用，應(yīng)另簽訂補(bǔ)充合同。
4.質(zhì)量檢查監(jiān)督部門：_________市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會(huì)家庭裝潢專業(yè)委員會(huì)。
5.凡由甲方自行采購的材料、設(shè)備，產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負(fù)；施工質(zhì)量由乙方負(fù)責(zé)。
6.甲方如自聘工程監(jiān)理，須在工程開工前通知乙方，以便于工作銜接。
第四條 材料供應(yīng)
1.乙方須嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)價(jià)格條例規(guī)定，對(duì)本合同中所用材料一律實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)。詳見本合同附件（二）《家庭裝潢工程材料預(yù)算表》。甲方所提供的材料均應(yīng)用于本合同規(guī)定的裝潢工程，非經(jīng)甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，應(yīng)按挪用材料的雙倍價(jià)款補(bǔ)償給甲方。
2.乙方提供的材料、設(shè)備如不符合質(zhì)量要求，或規(guī)格有差異，應(yīng)禁止使用。如已使用，對(duì)工程造成的損失均由乙方負(fù)責(zé)。
3.甲方負(fù)責(zé)采購供應(yīng)的.材料、設(shè)備，詳見本合同附件（四）《甲方提供裝潢材料清單》的內(nèi)容，應(yīng)該是符合設(shè)計(jì)要求的合格產(chǎn)品，并應(yīng)按時(shí)供應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)。如延期到達(dá)，施工期順延，并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計(jì)金額的10％作為管理費(fèi)支付給乙方。材料經(jīng)乙方驗(yàn)收后，由乙方負(fù)責(zé)保管，由于保管不當(dāng)而造成損失，由乙方負(fù)責(zé)賠償。
第五條 付款方式
1.合同一經(jīng)簽訂，甲方即應(yīng)付100％工程材料款和施工工費(fèi)的50％；當(dāng)工期進(jìn)度過半，甲方即第二次付施工工費(fèi)的40％。剩余10％尾款待甲方對(duì)工程竣工驗(yàn)收后結(jié)算。（注：施工工費(fèi)包括人工費(fèi)）共3頁，當(dāng)前第1頁123
甲方付清工程價(jià)款，詳見本合同附件（七）《家庭裝潢工程工程結(jié)算表》，乙方開具統(tǒng)一發(fā)票，向甲方辦理移交及發(fā)放裝潢工程保修卡，詳見本合同附件（八）《家庭裝潢工程工程質(zhì)量保修卡》。
甲方在應(yīng)付款日期不付款是違約行為，乙方有權(quán)停止施工。驗(yàn)收合格未結(jié)清工程價(jià)款時(shí)，不得交付使用。
2.工程施工中如有項(xiàng)目增減或需要變動(dòng)，詳見本合同附件（五）《家庭裝潢工程工程項(xiàng)目變更表》，雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充合同，并由乙方負(fù)責(zé)開具施工變更令，通知施工工地負(fù)責(zé)人。增減項(xiàng)目的價(jià)款，當(dāng)場(chǎng)結(jié)清。
3.甲方未按本合同規(guī)定期限預(yù)付工程價(jià)款的，每逾期一天按未付工程價(jià)款額的1％支付給乙方。
4.甲方在居室裝潢中，如向銀行按揭，須將按揭的憑證及相關(guān)文件（復(fù)印件）交給乙方。
第六條 工程工期
1.如果因乙方原因而延遲完工，每日按工費(fèi)的1％作為違約金罰款支付給甲方，直至工費(fèi)扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工，每延遲一日，以裝潢工程價(jià)款中人工費(fèi)的1％作為誤工費(fèi)支付給乙方_________元。
2.由甲方自行挑選的材料、設(shè)備，因質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量和工期，其返工費(fèi)由甲方承擔(dān)，由于乙方施工原因造成質(zhì)量事故，其返工費(fèi)用由乙方承擔(dān)，工期不變。
3.在施工中，因工程質(zhì)量問題、雙方意見不一而造成停工，均不按誤工或延遲工期論處，雙方應(yīng)主動(dòng)要求有關(guān)部門調(diào)解或仲裁部門協(xié)調(diào)、處理，盡快解決糾紛，以繼續(xù)施工。
4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的，或因甲方更改施工內(nèi)容而延誤工期的，均需簽證，甲方須承擔(dān)全部施工費(fèi)用，如因乙方的原因造成返工，由乙方承擔(dān)責(zé)任，工期不變。
5.施工中，甲方未經(jīng)乙方同意，私自通知施工人員擅自更改施工內(nèi)容所引起的質(zhì)量問題和延誤工期，甲方自負(fù)責(zé)任。
第七條 工程驗(yàn)收
1.工程質(zhì)量驗(yàn)收，詳見本合同附件（六）《家庭裝潢工程質(zhì)量驗(yàn)收表》，除隱蔽工程需分段驗(yàn)收外，待工程全部結(jié)束后，乙方組織甲方進(jìn)行竣工驗(yàn)收。雙方辦理工程結(jié)算和移交手續(xù)。
2.乙方通知甲方進(jìn)行工序驗(yàn)收及竣工驗(yàn)收后，甲方應(yīng)在三天內(nèi)前來驗(yàn)收，逾期視為甲方自動(dòng)放棄權(quán)利并視為驗(yàn)收合格，如有問題，甲方自負(fù)責(zé)任。甲方自行搬進(jìn)入住，視為驗(yàn)收合格。
3.甲方如不能在乙方指定時(shí)限內(nèi)前來驗(yàn)收，應(yīng)及時(shí)通知乙方，另定日期。但甲方應(yīng)承認(rèn)工序或工程的竣工日期，并承擔(dān)乙方的看管費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用。
第八條 其他事項(xiàng)
1.甲方
必須提供經(jīng)物業(yè)管理部門認(rèn)可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖，或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖，并向乙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交底。
二次裝飾工程，應(yīng)全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對(duì)只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)物等，須采取必要的保護(hù)措施，均需與乙方辦理手續(xù)和承擔(dān)費(fèi)用。
如確實(shí)需要拆、改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備、管線，應(yīng)向所在地房管部門辦理手續(xù)，并承擔(dān)有關(guān)費(fèi)用。施工中如需臨時(shí)使用公用部位，應(yīng)向鄰里打好招呼。
2.乙方
應(yīng)主動(dòng)出示企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、會(huì)員證書或施工資質(zhì)；如是下屬分支機(jī)構(gòu)，也須有上級(jí)公司出具的證明；經(jīng)辦業(yè)務(wù)員必需有法人代表的委托證書。
指派（姓名）_________為乙方工地代表，負(fù)責(zé)合同履行，并按合同要求組織施工，保質(zhì)保量地按期完成施工任務(wù)。
家庭協(xié)議書 篇5
甲方：
村衛(wèi)生室：
村醫(yī)姓名：
聯(lián)系電話：
乙方：
戶主姓名：
家庭人口數(shù)：
聯(lián)系電話：
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級(jí)簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺(tái)賬。
2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費(fèi)為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次，對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對(duì)象的健康狀況，對(duì)有疾病的及時(shí)開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對(duì)口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。對(duì)貧困戶醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷后還出現(xiàn)高額自付費(fèi)用、可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對(duì)象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報(bào)。
以上7項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的.各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名： 乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級(jí)醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
家庭協(xié)議書 篇6
甲方：_________
乙方：_________
為了發(fā)揚(yáng)中華民族愛幼護(hù)幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會(huì)，塑造兒童健康心理和性格，維護(hù)被寄養(yǎng)兒童合法權(quán)益，促進(jìn)被寄養(yǎng)兒童健康成長(zhǎng)，根據(jù)中華人民共和國(guó)《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。
一、乙方的權(quán)利、義務(wù)及職責(zé)：
（一）乙方同意接收寄養(yǎng)甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_______月_______日，籍貫：_________。
（二）寄養(yǎng)家庭必須具備以下條件：
1．有本市常住戶口和固定住所。被寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當(dāng)?shù)厝司幼∷健?/p>
2．有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，家庭成員人均收入水平在當(dāng)?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?/p>
3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長(zhǎng)的疾病。
4．家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關(guān)系和睦，與鄰里關(guān)系融洽。
5．乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的.能力經(jīng)驗(yàn)，初中（或相當(dāng)于）以上文化程度。
（三）乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務(wù)：
6．保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償撫養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童。
7．對(duì)被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
8．培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
9．按國(guó)家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育。負(fù)責(zé)與學(xué)校溝通，配合學(xué)校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
10．定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長(zhǎng)情況。
11．其他應(yīng)當(dāng)保障被寄養(yǎng)兒童權(quán)益的義務(wù)。
二、甲方的權(quán)利、義務(wù)與職責(zé)
（一）甲方定期培訓(xùn)寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導(dǎo)寄養(yǎng)工作。
（二）為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術(shù)性服務(wù)。
（三）定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時(shí)解決存在的問題。
（四）監(jiān)督評(píng)估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。
（五）建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。
三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行
（一）雙方簽訂寄養(yǎng)協(xié)議后，必須對(duì)寄養(yǎng)兒童安排試寄養(yǎng)，實(shí)施試寄養(yǎng)的時(shí)間最長(zhǎng)不得超過_________日。
（二）寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨時(shí)變更。確需變更的，經(jīng)甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議主要照料人一欄中變更。
（三）乙方因家庭經(jīng)濟(jì)條件發(fā)生變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時(shí)，應(yīng)與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
（四）乙方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，由甲方負(fù)責(zé)向乙方所在民政部門報(bào)告，責(zé)令其改正，必要時(shí)可以解除寄養(yǎng)協(xié)議；對(duì)被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應(yīng)當(dāng)賠償并追究其法律責(zé)任。
（五）其它未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
（六）本協(xié)議一式兩份甲乙方各執(zhí)一份。
（七）雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_________
負(fù)責(zé)人（簽字）：_______
________年_____月____日
乙方（簽字）：_________
負(fù)責(zé)人（簽字）：_______
________年_____月____日
附件
乙方需準(zhǔn)備下列證明：
1．縣、市級(jí)醫(yī)院健康證明。
2．當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶓艏C明和身份證復(fù)印件。
3．社區(qū)證明。
4．工作單位證明。
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