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手術(shù)協(xié)議書范文
隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。那么寫協(xié)議真的很難嗎？以下是小編整理的手術(shù)協(xié)議書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
手術(shù)協(xié)議書范文1
姓名______性別___年齡_____科室_____床號(hào)____住院號(hào)________
尊敬的患者：
您因____________________________________就診，初步診斷/臨床診斷為___________________________，擬進(jìn)行______________________________________________手術(shù)以期達(dá)到______________________________________________的目的和預(yù)期效果。
該手術(shù)是一種有效的診療手段，一般情況下是安全的，但也具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)生除口頭向您說明外，同時(shí)要與您簽訂知情同意書，請(qǐng)認(rèn)真閱讀下文，慎重考慮是否就收該手術(shù)。
□ 1、麻醉方式及并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書）；
□ 2、心血管意外，心跳呼吸驟停；腦血管意外；
□ 3、損傷頸總動(dòng)脈大出血，需輸血甚至危及生命；
□ 4、損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)；
□ 5、損傷淋巴導(dǎo)管、胸膜頂、交感神經(jīng)，膈神經(jīng)等周圍組織器官；
□ 6、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)可能切除：胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)，耳大神經(jīng)等；
□ 7、術(shù)后呼吸困難，窒息，必要時(shí)行氣管切開；
□ 8、手術(shù)部位大出血：傷口感染、裂開；
□ 9、呃逆，嗆咳，肺部感染；
□ 10、應(yīng)激性消化道潰瘍；
□ 11、心腦腎功能損傷；
□ 12、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、甲亢危象；
□ 13、術(shù)區(qū)皮膚感覺減退、麻木；皮瓣壞死等；
□ 14、由于目前醫(yī)療水平或者檢查結(jié)果的局限性，可能出現(xiàn)意料不到的并發(fā)癥；
□ 15、一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，可能加重病情，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，有些需要再次手術(shù)，嚴(yán)重時(shí)可造成病人死亡；
□ 16、手術(shù)后腫瘤有局部復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肯能；
□ 17、視手術(shù)后病理結(jié)果及臨床檢查結(jié)果決定是否做進(jìn)一步的'放療、化療或其他治療；
□ 18、其他無法預(yù)知的意外和風(fēng)險(xiǎn)；
□ 19、如不同意實(shí)施該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)：
在進(jìn)行上述手術(shù)時(shí)，我們會(huì)嚴(yán)格遵守有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)，并做好充分的準(zhǔn)備工作，以防范和減少以上不良現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會(huì)積極采取相應(yīng)的措施進(jìn)行救治。
患方意見：
我方已認(rèn)真聽取了醫(yī)師對(duì)患者病情及治療的介紹，并詳細(xì)閱讀了以上告知內(nèi)容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的打勾項(xiàng)目（共__項(xiàng)）內(nèi)容。經(jīng)慎重考慮，我同意/不同意接受該手術(shù)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。
患方簽字人：_________與患者關(guān)系：_________
住址：_________電話：_________日期：_________年_________月_________日_________時(shí)_________分
醫(yī)師：_________日期：_________年_________月_________日_________時(shí)_________分
手術(shù)協(xié)議書范文2
甲方：韓國(guó)韓式技術(shù)代表方 （以下簡(jiǎn)稱甲方）
乙方： （以下簡(jiǎn)稱乙方）
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商本著平等自愿互惠互利，誠(chéng)實(shí)守信，共同發(fā)展的原則，達(dá)成如下合作協(xié)議：
一、雙方共同開展韓國(guó)韓式六維提升瘦臉術(shù)，韓式隆鼻術(shù)，韓式雙眼皮，韓式眼袋術(shù)，韓式下頜術(shù)，韓式富貴臉，韓式美眉術(shù)，韓式蘋果肌。
二、甲方為技術(shù)操作實(shí)施方，乙方為技術(shù)推廣開發(fā)方。
三、甲方負(fù)責(zé)對(duì)客戶手術(shù)的操作并保證療效及手術(shù)安全。
四、乙方負(fù)責(zé)技術(shù)的推廣開發(fā)及宣傳，并確保客戶質(zhì)量及收取費(fèi)用。
五、甲方提供有資質(zhì)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)及醫(yī)護(hù)人員并保證客戶要求效果正常，在術(shù)后口頭醫(yī)囑出具書面形式的醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。
六、乙方為甲方提供相應(yīng)的客戶資源并滿足雙方約定的`市場(chǎng)客戶要求。
七、開展項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)雙方議定如下：
1.韓式六維提升瘦臉術(shù)全面部按六個(gè)部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部）；
2.針對(duì)每部位基礎(chǔ)收費(fèi)10萬元，全面部60萬元；
3.美容院長(zhǎng)打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。
4.如特殊情況，經(jīng)雙方同意后在不低于8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤(rùn)分配；
5.如客戶對(duì)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)達(dá)不成協(xié)議，低于8萬元，以每0.5萬元為一個(gè)單位，乙方自動(dòng)下調(diào)5%的利潤(rùn)分配。低于每部位6萬元，甲方有權(quán)利選擇放棄手術(shù)。
八、其他韓式手術(shù)技術(shù)合作收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術(shù)10萬元； 3.韓式富貴臉10萬元；
4.韓式隆鼻術(shù)8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元； 6.韓式眼袋術(shù)3萬元；
7.韓式美眉術(shù)3萬元。
九、其他韓式技術(shù)合作利潤(rùn)分配達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)受費(fèi)雙方按50%的利潤(rùn)分配，如經(jīng)雙方同意在按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的基礎(chǔ)上八折優(yōu)惠操作手術(shù)，也可按各50%的利潤(rùn)分配方案執(zhí)行，如低于八折收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)乙方利潤(rùn)自動(dòng)下調(diào)5%如收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的6.5折，甲方有權(quán)力放棄手術(shù)。
十、其他費(fèi)用的承擔(dān)及分配：
1.甲方自行安排專家團(tuán)隊(duì)到達(dá)乙方要求的指定地點(diǎn)及交通費(fèi)用；
2.乙方負(fù)責(zé)甲方到達(dá)后的各項(xiàng)安排（食宿加返程的交通費(fèi)用）
十一、收費(fèi)方式
1. 客戶確定手術(shù)后，乙方應(yīng)向客戶收取標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的50%至30%的手術(shù)預(yù)約金；
2. 收取預(yù)約定金后，如客戶自身原因單方終止手術(shù)約定，收取的預(yù)約定金可作為甲方或乙方因操作項(xiàng)目所造成的損失全額賠償（以票據(jù)票證為據(jù)），余下可返還給客戶。
十二、結(jié)算方式：手術(shù)操作結(jié)束后，乙方在甲方離開前，將甲方應(yīng)得利潤(rùn)及時(shí)結(jié)算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權(quán)單方面終止合作關(guān)系，并保持相應(yīng)追訴欠款的權(quán)力。
十三、甲乙雙方有責(zé)任和義務(wù)對(duì)雙方合作的項(xiàng)目及條款預(yù)予保密，不得以任何形式向第三方提供。
十四、如雙方執(zhí)行合同過程中有未盡事宜，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，其達(dá)成的條款為本合同的補(bǔ)充組成部分，具有同等法律效力，如協(xié)商未果涉及訴訟，可向當(dāng)?shù)胤ㄔ哼M(jìn)行起訴。
十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字之日生效。
甲 方：_________ 乙 方：_________
甲方簽字：_________ 乙方簽字：_________
日 期：_________ 日 期：_________
手術(shù)協(xié)議書范文3
姓名：_________年 齡：_________
生 育 史：_________繼往病史：_________
藥物過敏史：_________術(shù)前診斷：_________
全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無痛人流）是對(duì)孕10周以內(nèi)的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補(bǔ)救措施，該項(xiàng)技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)手術(shù)時(shí)的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避免，在無痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的.少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)。
一、無痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：
1、 人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術(shù)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。
2、 麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害）。
3、 術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導(dǎo)致窒息。
4、 術(shù)后病人躁動(dòng)，蘇醒延遲。
5、 其它難以預(yù)料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。
二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點(diǎn)：
1、 請(qǐng)您在術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲4小時(shí)。
2、 如實(shí)提供相關(guān)病史，包括有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。
三、術(shù)后注意事項(xiàng)：
1、術(shù)后病人達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可在家屬陪同下離院。
2、麻醉后24小時(shí)內(nèi)不飲酒、不駕車、不登高、不操作復(fù)雜儀器。
3、麻醉后3小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食，哺乳期婦女麻醉后6小時(shí)不得哺乳。
4、麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術(shù)后宮縮痛。
5、 其它：
本人自愿要求進(jìn)行無痛人流術(shù)，對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔(dān)無痛人流術(shù)所增加的醫(yī)療費(fèi)用。
患者和（或）家屬簽字： _________醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：_________
日 期：_________ 日 期：_________
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