糾紛調解協議書范本15篇（精華）
在現在社會，需要使用協議的場合越來越多，協議能夠成為雙方當事人的合法依據。寫協議需要注意哪些問題呢？以下是小編整理的糾紛調解協議書范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
糾紛調解協議書范本1
醫療機構名稱：_____
醫療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業__________協議地點：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫方處住院（門診）_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________（￥_____元）
第三條：醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的`所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構（代表人署名）：________
醫方代表人簽字：_____________
醫方法定代表人（簽章）：________
患方簽字：____________
簽注日期：____年____月____日
糾紛調解協議書范本2
甲方：_________
乙方：_________
茲因雙方于____年__月__日雙方發生糾紛沖突，現經協商一致，達成如下協議：
一、雙方互相道歉（或有錯方向無錯方道歉），并取得一致諒解。
二、____方給予____方經濟損失或人身損害賠償_________元。
三、經濟損失一次結清，不得反悔；人身損害（可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由____方承擔）
四、其他需要約定的事項。
五、本協議生效條件
六、本協議書一式二份，雙方各執一份。
甲方：（簽字）_________
乙方：（簽字）_________
日期：____年__月__日
糾紛調解協議書范本3
甲方：
年齡：
住址：
身份證號碼：
乙方：
年齡：
住址：
身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，就____年____月____日發生在__方工地的甲方人身損害賠償問題，經雙方協商，現達成和解協議如下：
一、雙方確認甲方于____年____月____日在工作中于__工地受傷，后丙方墊付甲方__萬元用于其治療康復，對此，雙方予以確認；
二、甲方于________年____月____日治療終結出院，繼續康復，對此，雙方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，雙方同意按一下比例劃分雙方責任，即__方責任為____%，__方責任為____%，__方責任為____%；
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整（大寫：____萬元 ）；____方支付____方墊付甲方的.各種費用____元（大寫：____萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，雙方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、、本協議經雙方簽字或者蓋章后生效。一式2份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，雙方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方（簽字）__________
乙方（簽字）__________
丙方：__________
丁方：__________
見證人（簽字）__________
簽約日期：__________
簽約地點：__________
糾紛調解協議書范本4
甲方：________年齡：________住址：________身份證號碼：________
乙方：________年齡：________住址：________身份證號碼：________
丙方：________年齡：________住址：________身份證號碼：________
丁方：________年齡：________住址：________身份證號碼：________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就____年____月____日發生在乙方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
一、各方確認甲方于____年____月____日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方________萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方于____年____月____日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即乙方責任為________%，丙方責任為________%，丁方責任為________%；
四、乙方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的'與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣________元整（大寫：________萬元）；丙方支付方墊付甲方的各種費用________元（大寫：________萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方：（簽字）________
乙方（：簽字）________
丙方：________
丁方：________
見證人：（簽字）________
簽約日期：____年____月____日
簽約地點：
糾紛調解協議書范本5
甲方：
乙方：
法定代表人：
丙方：
法定代表人：
鑒于：
1.________年6月9日，甲方與丙方簽訂了《協議書》，約定：甲方將位于____市____鎮____村____村民小組62畝土地的經營權讓與給丙方經營，在上述土地上開展經營、辦公及汽車銷售業務；土地經營權年限為17年，自________年6月30日至____年6月14日止；甲方不參與丙方的經營，丙方在協議生效后每年支付給甲方人民幣一百萬元收益金。
2.由于甲與丙雙方因履行《協議書》產生糾紛，甲方于________年1月9日作為原告將丙方訴至____市城郊人民法院，該院于________年5月9日作出“(________)城民一初字第190號”一審判決，判決《協議書》合法有效，甲丙雙方繼續履行協議，丙方支付給甲方的年租金自________年4月20日____市政府批準之日起算。現甲方已對一審判決提起上訴。
3.丙方為乙方的控股股東，持有乙方股權比例51%。
為使乙方盡快進行國華汽車廣場項目的施工建設，經甲、乙、丙三方充分友好協商，達成如下和解協議：
第一條：轉讓范圍及轉讓價格。
1、乙方一次性購買甲方擁有的、由其依據________年4月1日____市城郊人民法院【(________)城執字第4-6號】民事裁定競買的、原____大地蘭園有限公司200余畝土地中62畝土地的經營權(由于原拍賣所得大部分土地已被政府征用，具體方位由甲、乙雙方測量指界確定)，經營使用期限自________年5月26日至____年6月14日止。總價款人民幣：____元整(其中包含拆遷智能溫室10000平方350萬元；種植蔭棚12000平方144萬元；房屋500平方____元；水井噴灌設施____元；經營損失____元；土地租賃權轉讓費____元；共計____元。)；原《協議書》第七條第二款約定的由甲方分得30%比例各項政府補償收益費，甲方不再享有，全部歸乙方所有。
2、由乙方按照甲方與____市____鎮____村民委員會____村民小組(以下簡稱村民小組)簽訂的《承包土地協議書》，自__年1月1日始向村民小組支付轉讓期內的土地租金。
第二條：付款方式及內容。
乙方分三期支付給甲方人民幣壹仟萬元轉讓款：
第二期：第一期轉讓款____支付完畢后六十日內，乙方支付給甲方人民幣____。
第三期：乙方須將余款人民幣____元在________年11月31日之前支付完畢。
第三條：《承包土地協議書》變更。
________年11月12日與________年11月18日，甲方與____市____鎮____村民委員會____村民小組雙方分別簽訂了《承包土地協議書》及《補充合同》，其《承包土地協議書》中有關條款修改如下：
2.甲方要確保《承包土地協議書》中未修改條款保持不變；。
3.甲方應在乙方支付第一筆____款項后的60天內完成修改《補充協議》事宜，乙方負有協助義務；如乙方不給予協助配合，由乙方承擔相應責任。
4.如甲方無法在本條第三款約定期限內為乙方完成合同修改事項，則：
(3)《協議書》第七條第二款約定的由甲方分得30%比例各項政府補償收益費，甲方不再享有，全部歸乙方所有。
5.甲方鄭重承諾：甲方與____市____鎮____村民委員會____村民小組雙方簽訂的《補充協議》真實。若有虛假，將向乙方支付違約金人民幣____元，且賠償由此而造成的全部經濟損失。
第四條：甲方義務及違約責任。
1.甲方在本協議生效并接收到乙方支付的第一期中的____元后三個工作日內主動撤銷向____市執法局遞交的復議申請，并告知本和解協議已經簽署(提供復印件)。否則應支付違約金____萬元。
2.甲方在接收到第一期中的____元轉讓款后，三個工作日，甲、丙雙方共同向二審法院申請調解，并按照本和解協議內容申請法院制作并下達民事調解書。否則支付違約金____元。
3.甲方在本協議生效后三個工作日內，解除與____豐正華豐田汽車銷售服務有限公司簽訂的'土地經營權轉讓協議等相關文件。逾期，甲方將支付給乙方違約金____元；本協議生效后，若發生第三人對轉讓的62畝土地主張合法權益(須經司法確認為甲方責任)，則甲方也應支付給乙方違約金____元。
4.甲方在本協議生效，收到第一期中的____元后二十日內將62畝土地上的全部附著物(房屋、花棚等)拆除完畢。逾期視為甲方自動放棄的財產，乙方可自行處置。
第五條：乙方義務及違約責任。
2.乙方在支付第二筆____、第三筆____、第四筆____轉讓款時，每次若逾期超過30天，均應支付____元的違約金；如逾期超過60天(即：當次累計超過60天)，甲方有權解除本協議，乙方所付款項作為違約金給付給甲方，乙方不得對解除協議有異議。
3.協議解除后30日內，乙方將土地及甲方在上面建的建筑物返還甲方。逾期，則視為自動放棄遺留財產，甲方有權自行處置。
第六條：本協議生效后，甲方與丙方于________年6月9日簽訂的《協議書》自動解除。
第七條：本協議自甲、乙、丙三方簽字和蓋章之日起生效。本協議一式七份，三方各執兩份，報人民法院備案一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章)：
法定代表人(簽章)：
委托人：
乙方(蓋章)：
法定代表人(簽章)：
委托人：
丙方(蓋章)：
法定代表人(簽章)：
委托人：
簽約時間： 年 月 日
簽約地點：
糾紛調解協議書范本6
申請人名稱：________有限責任公司法定代表人：________委托代理人：________
被申請人名稱：_______紡織有限責任公司法定代表人：________委托代理人：________
爭議的主要事實：
申請方與被請方于20____年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款________元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20____年10月，申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的`產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，________市________紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：
經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：
一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20____年____月____日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款________元于20____年____月底前付清。
四、其他無爭議。
本調解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：________被申請方代理人：________調解員署名：________
20____年____月____日
糾紛調解協議書范本7
甲方(公司)：__________
乙方(員工)：__________
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲、乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現乙方依法解除與甲方的勞動關系，經雙方一致確認：勞動合同解除時間為此協議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的'其他公司)的工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣 元(大寫 )。
三、甲方需在此協議書簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。
四、乙方承諾自此協議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應嚴格遵守此協議上述約定事項，若任何一方拒不履行此協議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金 元。
六、因此協議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。
七、此協議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。
八、此協議一式三份，雙方各執一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
糾紛調解協議書范本8
醫院名稱：_______醫院（甲方）
醫院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協議地點：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。
第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ （￥ _____萬 元 ），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的`由甲方退回。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條： 本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：
醫院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日
糾紛調解協議書范本9
主持人：___單位：________及職務：__派出所所長
調解地點：__局__派出所
當事人：_________，性別：______，年齡：_________，身份證件及號碼：_______________，工作單位及職業：__________________，家庭住址：___________________
當事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號碼：_________，工作單位及職業：_________，家庭住址：___________
調解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯系方式：__________________
主要事實（包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等）：
20________年4月5日10時許，___因___欠其商店的貨款，便到同妻子___到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，___就將___頭部打傷，致___受傷住院。
經調解，雙方自愿達成如下協議（包括協議內容、履行方式和期限等）：
（一）___自愿向一次性賠償___醫療、誤工、護理、營養等各項費用。共計人民幣____元整。
（二）___應將___所欠的`貨款多少元整立即歸還（從賠償費用中扣除），___表示同意。
（三）自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協議的，機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民提起民事訴訟。
本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：________簽名（蓋章）：________
當事人意見：________簽名（蓋章）：________
主持人簽名：______________
見證人簽名：______________
（機關印章）
_____年___月__日
糾紛調解協議書范本10
甲方：(注明名稱、地址、法定代表人等) 乙方：(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等) 上列雙方因________引起爭議，乙方____于__年__月__日向____勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現雙方協商，自愿達成協議如下：
一、同意解除勞動合同，解除勞動合同的日期為：20____年__月__日；
二、乙方于簽署本協議三日后(前)向____勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。
三、在____勞動爭議仲裁委員會核準乙方撤回仲裁請求后日內，甲方一次性支付乙方方經濟補償金(違約金)元；
四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的.全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。
五、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效；本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：aa公司乙方(簽字)：
法定代表人或委托代理人：
20____年__月__日
糾紛調解協議書范本11
甲方：____，男，__族，身份證：________
家庭住址：______縣______鄉______村______村民組
乙方：______，男，__族，身份證：________
家庭住址：______縣______鄉______村______村民組
協議事由：農歷二〇________年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發生爭執，甲方動手撕打乙方，導致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經雙方當事人同意調解，愿意達成以下協議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫藥費用和其它各項費用共計：________元。
二、今后，甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，機關將依法從重從嚴對其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任，由乙方負責。
四、此協議一式四份，甲、乙雙方各執一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：________
乙方：________
調解人：________
____年____月____日
糾紛調解協議書范本12
甲方：——————醫院
乙方：——————（患者或其家屬）
鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 本協議相關數據如下：
——市————年度職工平均工資：__元。
——市————年度城鎮居民平均生活費：——-元。
——市城鎮居民最低生活保障金：————元。
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）
第三條 甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的`所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：————醫院 乙方：————
代表：————
日期：————年——月——日 日期：————年——月——日
糾紛調解協議書范本13
甲方：XXX
乙方：XXX
茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。
二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。
三、補償辦法
1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的.工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。
乙方于 _____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫：______ 整)。
甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。
2、其他：___________________________________
四、本協議書簽訂后，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。
五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。
六、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。
七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
糾紛調解協議書范本14
醫療機構：__________
患者:__________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________(￥_____元)
第三條：醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的.全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
醫療機構：__________
患者:__________
日期：__________
日期：__________
糾紛調解協議書范本15
當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，
申請人：×××，男，19××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村× 組。 職業：××××××。
被申請人：××××，男，19××年×月×日出生，漢，現住××區××鎮××村×組。職業：××××。
糾紛簡要情況：200××年××月××日晚××時左右，××××××××××××××××××,并因此花
去醫療費共計××余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向××××提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：1)由××承擔所有的.醫療費用;
2)××一次性補償××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計××××元;
3)××與××即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。
履行協議的方式、地點、期限：
本協議簽定之時，由××一次性支付給申請人××現金××××元。
在20××年××月××日前,由××為××付清所有的醫療費用。
本協議一式 三 份，當事人、調解委員會各持一份。當事人(簽名或蓋章) 、
調解員(簽名) 年 月 日
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