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交通事故協議書

時間:2024-08-13 08:04:02 協議書 我要投稿

交通事故協議書13篇[經典]

  在日新月異的現代社會中,我們都跟協議有著直接或間接的聯系,簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。什么樣的協議才是有效的呢?下面是小編收集整理的交通事故協議書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

交通事故協議書13篇[經典]

  交通事故協議書 篇1

  賠償人:孔 ,男,56歲,漢族,司機,現住

  賠償人:高 ,男,36歲,漢族,車主,現住

  被賠償人:呂 ,女,56歲,漢族,農民,現住呼市 縣

  年5月10日,呂 在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中,和孔 駕駛的蒙 號貨車相撞,致使呂 受傷。呂 被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療,住院30天后于年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定,在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論,呂 的傷殘等級被評定為七級和八級,綜合賠償指數為45%。據查,肇事車輛蒙A16000號貨車是高 出資購買的`,又雇傭孔 負責駕駛。經雙方進行協商一致,達成以下賠償協議:

  一、由司機孔 和車主高 共同賠償呂 醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計(217538.30—16000元)÷2=100769.15元;

  二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,呂 不得再追究司機和車主的任何責任,放棄對兩賠償人的訴權;

  三、雙方再無其他爭議。

  四、本協議一式三份,雙方各執一份,交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

  賠償人:

  被賠償人:

  簽訂日期:

  交通事故協議書 篇2

  甲方:乙方:

  身份證號:身份證號:

  住址:住址:

  聯系電話:聯系電話:

  交通事故基本事實及責任認定:

  20__年__月__日,_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發生交通事故,經交警認定車輛方全責。現雙方友好協商達成以下協議:

  一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔;

  二、除醫療費用外,甲方自愿一次性賠償乙方__________元(_________元),此費用是一次性終結賠償。

  三、乙方收到甲方的賠償款后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其他并發癥等等理由,向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此,乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關,乙方家屬不得再因此事故聯系甲方及其家人。

  四、本協議由雙方責任人簽字生效。

  五、本協議一式兩份,各方各執一份。

  交通事故私了協議書6

  甲方:______,男,漢族,______省______州______縣______鎮______村人。身份證號______,駕駛證號______,系“______”號面包車駕駛員。

  乙方:______,女,漢族,______省______州______縣______鎮______村人。身份證號______,駕駛證號______,系該交通事故受害人。

  ______年______月______日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在______州______縣______鎮______村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至______縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。______年______月______日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

  1、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

  2、出院后,甲方一次性付給乙方營養費______元、誤工費______元、護理費______元、住院伙食補助費______元、復查費______元等費用,合計______元。

  3、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的.隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

  4、本協議一式三份,雙方各持一份,______交警大隊備案一份。

  甲方___________(簽字)、乙方______________(簽字)

  ___________年______月_______日___________年______月_______日

  交通事故協議書 篇3

  甲方:

  乙方:

  20__年7月31日凌晨30分,在賀蘭縣金貴鎮新渠村小學門口,甲方駕駛車牌號為:寧AT__的出租車與乙方摩托車相撞,造成乙方摩托車嚴重變形,造成摩托車駕駛人馬保龍和馬保軍坐在摩托車后座位上兩人臉部輕微受傷。現甲方與乙方就該交通事故的`賠償事宜,經雙方平等協商、自愿達成如下協議:

  一、由于本肇事責任者為甲方,甲方必須支付馬保龍、馬保軍住院期間的醫藥費7000元及摩托車維修費。

  二、乙方為事故次要責任者,乙方必須承擔甲方車輛維修和務工損失費共元。

  三、本協議簽訂后,甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協議已達成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向對方及任何第三方提出賠償要求或提起訴訟。

  四、本協議書一式四份,甲、乙雙方各執一份,呈檢察院、法院各一份,甲乙雙方簽字生效。

  甲方:

  _______________

  乙方:

  _______________

  交通事故協議書 篇4

  賠償人:_______,性別:_______,______歲,____族,車主,現住____鄉______村,身份證號碼:_____

  被賠償人:____,性別:_______,_____歲,____族,農民,現住__市__縣__村,身份證號碼:_____

  __年__月__日,__在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,_____由于騎著自行車看牛導致岔道,和_________駕駛的摩托車相撞,致使__受傷。__被撞傷后立即被__送到_____醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院_____天后于20______年___月__日好轉出院

  經雙方進行友好協商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協議條款:

  一、由__賠償_____各項醫療費(不包含前期住院已經支付給__的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額__________已經支付的醫療費________元)=現在還需給付的金額_______元

  二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,_______不得再追究_______的.任何責任,放棄對賠償人的訴權;

  三、雙方再無其他爭議。

  四、本交通事故協議書范文一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  賠償人:(簽名)被賠償人:(簽名)

  交通事故協議書 篇5

  協議相關方

  性別

  身份證號碼

  備注

  甲方

  系___妻子

  系___父親

  系___母親

  系___兒子

  乙方

  系___車駕駛員

  丙方

  系___車所有人

  一.事故發生時間:____年____月____日;地點:____

  二.事故概況:____年____月____日中午,___駕駛____與____在____發生交通事故,___送__醫院經搶救無效死亡。

  三.協議條款:

  甲乙丙三方在自愿的基礎上,依據國家相關法律、法規的規定,在__分局交通警察支隊的`見證下,經協商一致,就事故賠償事項協議如下:

  1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計__萬元(小寫:__元)整,其中包括已預付人民幣__萬元和剩余款項__萬元。

  2.甲方同意接受上述賠償款項,認同__分局交通警察支隊所作的事故責任認定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任,并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況,出具相關文件或證明。

  3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

  4.本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金__萬元,剩余款項__萬元,待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

  5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

  6.甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權代理權。

  7.本協議一式四份,甲方和乙、丙方各執一份,__分局交通警察支隊留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

  甲方(或委托人):

  乙方:

  開戶行:

  丙方:

  賬號:

  見證人:

  交通事故協議書 篇6

  甲方:xx (肇事者),委托代理人:xx

  乙方:xx (受害方),委托代理人:xx

  xx年xx月xx日xx時左右,甲方駕駛xx號xx車,在xxxxxxxxxx處發生道路交通事故,導致xx不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商,本著平等、自愿、公平的原則,達成如下協議:

  一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫):xx圓整(xx元整)。

  二、死者xx的尸體由其家屬自行安葬。

  三、上述款項支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

  四、乙方收到上述款項后,向甲方出具收據,并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結,甲乙雙方永不糾纏。

  五、根據甲方的`真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,主觀惡意小,社會危害輕,按照構建和諧社會的原則,本著治病救人的精神,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任,并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

  六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意,決不反悔。

  七、本協議一式份,甲乙雙方各執一份,經甲乙雙方簽字和按指印后生效。

  甲方:xx乙方:xx見證方:xx

  簽約日期:20xx年xx月xx日

  交通事故協議書 篇7

  甲方:________

  乙方:________

  當事人情況

  甲方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________

  乙方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________

  時間經過

  ______________(雙方駕駛的車型、時間、地點、行走的方向都要寫明)

  經調解協商,雙方共同達成如下協議:

  _____________________________

  此協議一式兩份,由雙方各保留一份。

  本交通事故賠償協議書自簽訂之日起生效。

  當事人簽字:________ ________

  ____年____月____日

  交通事故處理協議書(三)

  甲方: XXX,男,身份證號碼: ,住址,以下簡稱甲方。

  乙方:XXX,男,身份證號碼: ,住址,以下簡稱乙方。

  甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就___年___月___日在___地段發生的'道路交通事故,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

  一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:___ (小寫:___ 元)。

  二、乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

  三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

  四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

  五、本協議于___ 年___ 月 ___日甲、乙雙方在 交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

  六、本協議一式三份,甲、乙雙方和 XXX交警大隊各持一份。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  交通事故協議書 篇8

  甲 方:謝士__(謝寶__),男,36歲,____________村人。

  乙 方:秦浩__(秦__),男,22歲,____________學校,學員(原籍紅花鄉____村)。

  交通事故基本事實及雙方責任:

  20__年2月25日18時30分,甲方謝士__駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦__駕駛的蘇C__A350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故,造成乙方秦____受傷,摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。

  經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

  一、甲方謝士__自愿賠償給乙方秦____各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的'7000元)。

  二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

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  三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

  四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

  五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

  六、本協議一式二份雙方各存一份。

  協議人:

  甲方:

  乙方:

  交通事故協議書 篇9

  甲方:___________,男,漢族,云南省大理州____縣________鎮____村人。身份證號___________駛證號___________,系“云號面包車駕駛員。

  乙方:___________,女,漢族,云南省大理州____縣________鎮____村人。身份證號___________駕駛證號___________ ,系該交通事故受害人。

  年月日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。年月日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

  一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費________元、復查費____元等費用,合計____元。

  三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的'賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

  四、本協議一式三份,雙方各持一份,____交警大隊備案一份。

  甲方(簽字):______________________

  _______________

  乙方(簽字):______________________

  _______________

  交通事故協議書 篇10

  甲方(肇事方):_____

  甲方委托代理人:_____

  乙方(受害方):_____

  乙方委托代理人:_____

  一、交通事故基本情況

  (一)、事故經過:_____年_____月_____日_____許,_____駕駛_____號“_____”牌轎車在_____市_____區_____路并未確保安全車速行駛導致車禍。造成被傷害人受傷的道路交通事故。以上事實經過雙方證實認可,該事故由_____負事故全部責任,被傷害人無過錯行為。當晚,甲方將乙方送至_____市_____醫院緊急救治。住院期間甲方家人陪伴照顧,墊付了被害人相應醫療及護理費用。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

  (二)、事故的前期處理:事故發生后,甲方已支付乙方。

  (三)、雙方協商的依據為:《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規。

  (四)本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的.一方所制定的格式文本。

  (五)、甲乙雙方確認對受害人的賠償按照廣西城鎮賠償標準計算,本協議的達成未有受到脅迫、重大誤解等因素的影響,不存在對法律法規、司法解釋等相關規定的誤解,是在完全平等協商的基礎上達成的。

  二、協議內容:

  (一)、_____年_____道路交通事故人身損害賠償項目計算標準:

  1、_____年_____城鎮居民人均可支配收入_____元;

  2、_____年_____城鎮居民人均消費性支出_____元;

  3、_____年_____居民服務和其他服務業在崗年平均工資_____元;

  4、住宿費每人每天_____元,住院伙食補助費每人每天_____元;

  5、_____省_____年在崗職工月平均工資_____元;

  (二)、經雙方確認,本次事故造成人員傷殘和財產損失所需費用情況如下:

  1、醫療費:_____元。

  參照依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第十九條確定:

  2、誤工費:_____元。

  參照依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十條確定。

  3、護理費:_____元。

  參照依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十一條:護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。

  4、交通費(受害人及其必要的陪護人員):_____元。

  參照依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十二條確定。

  5、住院伙食補助費:_____元。

  參照依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第一款確定。

  6、住宿費和伙食費(受害人本人及其陪護人員):

  (1)、住宿費:共_____天,共計_____元。

  (2)、伙食費:共_____天,共計_____元。

  參照依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第二款:受害人本人及其陪護人員實際發生的住宿費和伙食費,其合理部分應予賠償。

  7、營養費:_____元。

  參照依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十四條確定。

  8、殘疾賠償金(按級計算):_____元。

  參照依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十五條:殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級,按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。

  9、康復費:_____元。

  10、后續治療費:_____元。

  11、殘疾輔助器具費:_____元。

  12、精神損害賠償金:_____元。

  依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第十八條:受害人或者死者近親屬遭受精神損害,賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的,適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。

  上述所有費用經統計后現經協商雙方確定賠償總額為人民幣:_____(大寫),_____(小寫)元。

  三、履行協議的方式、地點、期限:

  (一)、以上損害賠償金在本協議生效之日起于_____年_____月_____日之前甲方向乙方一次性支付。

  (二)、乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前出具給甲方的_____元收條,一并向甲方出具一次性損害賠償金總額元的收條,收條原件留存于甲方處,復印件留存于交警隊卷宗中備查。

  (三)、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關材料等交付給甲方,并保證票據材料的真實性。

  (四)、在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

  四、甲、乙雙方的承諾:

  (一)、甲、乙雙方均確認本協議是合法、真實的民事協議受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲乙方保證在此協議簽字后,雙方不得反悔。

  (二)、本協議履行完畢后,除本協議另有規定外,甲乙雙方的賠付責任即算完畢。

  (三)、甲乙雙方確認雙方的所有權利義務已處理完畢,雙方互不追究對方的任何法律責任。

  五、違約責任

  本協議簽訂后,任何一方不得向另一方提出其他任何請求。雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣十萬元。

  六、其他事項:

  (一)、本協議自協議各方簽字之日起生效。

  (二)、本協議共6頁,一式3份,當事人各持1份,1份交警隊存檔備查。三份均是協議正本,具有同等法律效力。

  甲方簽名或蓋章(手印):_____

  簽約時間:__年__月__日

  身份證號:_____

  乙方簽名或蓋章(手印):_____

  簽約時間:__年__月__日

  交通事故協議書 篇11

  甲方:

  身份證號碼:

  聯系電話:

  乙方:

  身份證號碼:

  聯系電話:

  交通事故基本事實及雙方責任:

  ____年___月___日,甲方駕駛出租車(川_____)在巴州區回風大道廣電中心新天地廣場路段處發生意外交通事故,造成乙方之子_____受傷。由_____市公安局交通警察快處中心認定:甲方負全責任。經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

  一、甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣_____元,另人保財險公司賠償給乙方各項費用_____元人民幣,兩項共計金額_____元人民幣(_____元整人民幣)。

  二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,以后雙方再無任何糾紛。

三、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

  四、本協議一式二份雙方各存一份。

  甲方(簽字):______________________

  _______________

  乙方(簽字):______________________

  _______________

  交通事故協議書 篇12

  甲方:

  乙方: 男 漢族 xx歲 xx省 xx縣 xx鄉 xx村人。

  女 漢族 xx歲 xx省 xx縣 xx鄉 xx村人。

  xxxx年xx月xx日,乙方xxx人乘坐甲方xx縣xxxx公司的x號大客車,大客車在x路段發生交通事故,(詳情見xx公交認字(xxxx )第x號)造成乙方xx人不同程度受傷,現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠,經雙方協商一致達成協議如下:

  1、乙方于xxxx 年xx月xx日住院至xxxx 年xx月xx日出院,住院x天,共花去醫療費:xx元,住院期間護理費: × = 元,伙食補助費 ×15= 元,誤工費:出院后按x個月計算 ×= 元,合計人民幣x元大寫:x萬x仟x佰x拾x元x角x分整,由甲方先行支付。

  2、乙方于xxxx年xx月xx日住院至xxxx年xx月xx日出院,住院x天,共花去醫療費:xx元,住院期間護理費: × = 元,伙食補助費 ×15= 元,誤工費:出院后按 個月計算 ×= 元,合計人民幣x元大寫:x萬x仟x佰x拾x元x角x分整,由甲方先行支付。

  3、乙方xxx人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方,由甲方全權負責。

  4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。協議生效后乙方的`一切生、老、并死都與甲方無關。

  甲方: 乙方:

  xxxx年xx月xx日

  交通事故協議書 篇13

  甲方:_________________姓名:_________________性別:_________________年齡:_________________戶籍所在地:_________________

  現在住址:_________________

  乙方:_________________姓名:_________________性別:_________________年齡:_________________戶籍所在地:_________________

  現在住址:_________________

  事件概括:__年__月__日__時__分,__駕駛__車(牌照號__)由__行至__公路__公里處時,與前面正常行駛的__車(牌照號__)相撞,造成__當場死亡。現(甲方)與

  (乙方)就死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  1、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣__萬元,大寫__萬元)。

  2、甲方將上述__萬元于本協議簽訂后當日付給乙方__萬元,剩余的__萬元于__年__月__日前一次性付給乙方。

  3、上述費用支付給乙方后,由乙方__二人內部自行分配、處理,其分配、處理的'方式、后果與甲方無關。

  4、甲方履行付款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

  5、甲方履行二次(最終)付款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔,另一方對此不再承擔任何責任。

  6、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理的。

  7、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人__在場,乙方有

  在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

  8、本協議為一次性終結處理協議。

  9、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

  甲方:_________________乙方:_________________

  代表:_________________代表:_________________

  ____年__月__日

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