【熱門(mén)】工傷申請(qǐng)書(shū)四篇
在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中，用到申請(qǐng)書(shū)的地方很多，通過(guò)申請(qǐng)書(shū)，我們可以提出自己的請(qǐng)求。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編為大家整理的工傷申請(qǐng)書(shū)4篇，歡迎閱讀與收藏。
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇1
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷事故中的工傷認(rèn)定、工傷鑒定以及工傷賠償都是十分重要的。而具體到工傷鑒定的時(shí)候，當(dāng)事人需要小心處理，這關(guān)系到最后工傷職工獲得賠償?shù)膯?wèn)題。如果對(duì)鑒定結(jié)果不服的話，可以在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行重新申請(qǐng)。更多工傷鑒定方面的法律知識(shí)，你可以到網(wǎng)站進(jìn)行了解。
工傷鑒定的范圍包括哪些
工傷鑒定的范圍包括：
1、勞動(dòng)能力鑒定，包括傷殘等級(jí)鑒定和喪失勞動(dòng)能力程度鑒定；
2、停工留薪期鑒定確認(rèn)；
3、護(hù)理等級(jí)鑒定；
4、傷殘輔助器具配置鑒定等。
有關(guān)工傷鑒定辦理的具體流程
第一條為規(guī)范工傷認(rèn)定程序，依法進(jìn)行工傷認(rèn)定，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定按照本辦法執(zhí)行。
第三條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng).
按照前款規(guī)定應(yīng)當(dāng)向省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，根據(jù)屬地原則應(yīng)向用人單位所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出。
第四條用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
第五條提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：
(一)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表的樣式由勞動(dòng)保障部統(tǒng)一制定。
第六條申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
第七條工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供的申請(qǐng)材料完整，屬于勞動(dòng)保障行政部門(mén)管轄范圍且在受理時(shí)效內(nèi)的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理或者不予受理的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。
第八條勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)需要可以對(duì)提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門(mén)及工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)安排相關(guān)人員配合工作，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。
第九條勞動(dòng)保障行政部門(mén)在進(jìn)行工傷認(rèn)定時(shí)，對(duì)申請(qǐng)人提供的符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)，不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)不符合國(guó)家規(guī)定的格式和要求的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以要求出具證據(jù)部門(mén)重新提供。
第十條勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)保障行政部門(mén)或相關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。
第十一條勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，應(yīng)由兩名以上人員共同進(jìn)行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。
第十二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，可以行使下列職權(quán)：
(一)根據(jù)工作需要，進(jìn)入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場(chǎng);
(二)依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員;
(三)記錄、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。
第十三條勞動(dòng)保障行政部門(mén)人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：
(一)保守有關(guān)單位商業(yè)秘密及個(gè)人隱私;
(二)為提供情況的有關(guān)人員保密。
第十四條職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。用人單位拒不舉證的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。
第十五條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
第十六條工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
(一)用人單位全稱(chēng);
(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼;
(三)受傷部位、事故時(shí)間和診治時(shí)問(wèn)或職業(yè)病名稱(chēng)、傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;
(四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);
(五)認(rèn)定結(jié)論;
(六)不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議的部門(mén)和期限;
(七)作出認(rèn)定決定的時(shí)間。
工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動(dòng)保障行政部門(mén)工傷認(rèn)定專(zhuān)用印章。
第十七條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20個(gè)工作日內(nèi)，將工傷認(rèn)定決定送達(dá)工傷認(rèn)定申請(qǐng)人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位，并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
工傷認(rèn)定法律文書(shū)的送達(dá)按照《民事訴訟法》有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。
第十八條工傷認(rèn)定結(jié)束后，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)將工傷認(rèn)定的有關(guān)資料至少保存20年。
第十九條職工或者其直系親屬、用人單位對(duì)不予受理決定不服或者對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第二十條進(jìn)行工傷認(rèn)定調(diào)查核實(shí)時(shí)，用人單位及人員拒不依法履行協(xié)助義務(wù)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正。
第二十一條本辦法自20xx年1月1日起施行。
20xx年最新合肥八級(jí)工傷傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)
合肥市八級(jí)工傷傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的?合肥市八級(jí)工傷傷殘鑒定包括哪些項(xiàng)目呢?請(qǐng)大家閱讀下面的文章了解有關(guān)20xx年最新合肥八級(jí)工傷傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的知識(shí)。本文由小編為大家整理編輯，希望能對(duì)您有所幫助。
h)八級(jí)
1)人格改變；
2)單肢體癱肌力4級(jí)；
3)單手全肌癱肌力4級(jí)；
4)雙手部分肌癱肌力4級(jí)；
5)雙足部分肌癱肌力4級(jí)；
6)單足部分肌癱肌力≤3級(jí)；
7)腦葉切除術(shù)后無(wú)功能障礙；
8)符合重度毀容標(biāo)準(zhǔn)之一項(xiàng)者；
9)面部燒傷植皮≥1/5；
10)面部輕度異物沉著或色素脫失；
11)雙側(cè)耳廓部分或一側(cè)耳廓大部分缺損；
12)全身瘢痕面積≥20%；
13)女性一側(cè)乳房缺損或嚴(yán)重瘢痕畸形；
14)一側(cè)或雙側(cè)眼瞼明顯缺損；
15)脊椎壓縮骨折，椎體前緣總體高度減少1/2以上者；
16)一手除拇、食指外，有兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)離斷；
17)一手除拇、食指外，有兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)功能；
18)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；
19)一足拇趾畸形，功能完全喪失，另一足非拇趾一趾畸形；
20)一足除拇趾外，其他三趾缺失；
21)因開(kāi)放骨折感染形成慢性骨髓炎，反復(fù)發(fā)作者；
22)四肢大關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無(wú)積液；
23)急性放射皮膚損傷Ⅳ度及慢性放射性皮膚損傷手術(shù)治療后影響肢體功能；
24)放射性皮膚潰瘍經(jīng)久不愈者；
25)一眼矯正視力≤0.2，另眼矯正視力≥0.5；
26)雙眼矯正視力等于0.4；
27)雙眼視野≤80%(或半徑≤50°)；
28)一側(cè)或雙側(cè)瞼外翻或瞼閉合不全者;
29)上瞼下垂蓋及瞳孔1/3者；
30)瞼球粘連影響眼球轉(zhuǎn)動(dòng)者；
31)外傷性青光眼行抗青光眼手術(shù)手眼壓控制正常者；
32)雙耳聽(tīng)力損失≥41dB或一耳≥91dB；
33)體力勞動(dòng)時(shí)有呼吸困難；
34)發(fā)聲及言語(yǔ)困難；
35)牙槽骨損傷長(zhǎng)度≥6cm，牙齒脫落8個(gè)及以上；
36)舌缺損<舌的1/3；
37)雙側(cè)鼻腔或鼻咽部閉鎖；
38)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，張口困難Ⅱ°；
39)上、下頜骨骨折，經(jīng)牽引、固定治療后有功能障礙者；
40)雙側(cè)顴骨并顴弓骨折，無(wú)開(kāi)口困難，顏面部凹陷畸形不明顯，不需手術(shù)復(fù)位；
41)肺段切除術(shù)；
42)支氣管成形術(shù)；
43)雙側(cè)多根多處肋骨骨折致胸廓畸形；
44)膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)后，伴膈神經(jīng)麻痹；
45)心臟、大血管修補(bǔ)術(shù)；
46)心臟異物滯留或異物摘除術(shù)；
47)食管重建術(shù)后，進(jìn)食正常者；
48)胃部分切除；
49)十二指腸帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)；
50)小腸部分切除；
51)結(jié)腸部分切除；
52)肝部分切除；
53)膽道修補(bǔ)術(shù)；
54)腹壁缺損面積<腹壁的1/4；
55)脾部分切除；
56)胰部分切除；
57)甲狀腺功能輕度損害；
58)甲狀旁腺功能輕度損害；
59)輸尿管修補(bǔ)術(shù)；
60)尿道修補(bǔ)術(shù)；
61)一側(cè)睪丸、副睪丸切除；
62)一側(cè)輸精管缺損，不能修復(fù)；
63)性功能障礙；
64)一側(cè)腎上腺缺損；
65)已育婦女單側(cè)卵巢切除；
66)已育婦女單側(cè)輸卵管切除；
67)已育婦女單側(cè)乳腺切除；
68)其他職業(yè)性肺疾患，肺功能正常；
69)中毒性腎病，持續(xù)低分子蛋白尿；
70)慢性中度磷中毒；
71)工業(yè)性氟�、蚱冢�
72)減壓性骨壞死Ⅱ期；
73)輕度手臂振動(dòng)病；
74)二度牙酸蝕。
工傷鑒定包括哪些內(nèi)容?什么是工傷鑒定？工傷鑒定包括哪些內(nèi)容？或許很多勞動(dòng)者對(duì)此都不是很清楚，甚至連進(jìn)行過(guò)工傷鑒定的勞動(dòng)者都不是太了解。接下來(lái)，小編將帶大家一起了解一下工傷鑒定的相關(guān)知識(shí)。
工傷鑒定是在申請(qǐng)工傷鑒定的職工被認(rèn)定為工傷的基礎(chǔ)上，在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后，由設(shè)區(qū)的市以上勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)其工傷有關(guān)事宜進(jìn)行鑒定的行為。工傷鑒定的范圍包括：勞動(dòng)能力鑒定，停工留薪期鑒定確認(rèn)，護(hù)理等級(jí)鑒定，傷殘輔助器具配置鑒定等。
廣義的工傷鑒定包括勞動(dòng)能力鑒定和致殘等級(jí)鑒定。窄義的工傷鑒定指致殘等級(jí)鑒定。
勞動(dòng)能力鑒定也稱(chēng)勞動(dòng)鑒定，是指勞動(dòng)者在生產(chǎn)工作中因種種原因造成勞動(dòng)能力不同程度的損害，致使勞動(dòng)者在部分、大部分或完全喪失勞動(dòng)能力時(shí)，有關(guān)部門(mén)在醫(yī)學(xué)方面對(duì)其做出的鑒別和評(píng)定。通常情況下，我國(guó)的勞動(dòng)能力鑒定工作只負(fù)責(zé)因工傷或因病而導(dǎo)致的`勞動(dòng)能力鑒定問(wèn)題。
殘等級(jí)鑒定也稱(chēng)工傷評(píng)殘，是勞動(dòng)鑒定委員會(huì)在勞動(dòng)能力鑒定技術(shù)小組認(rèn)為工傷職工喪失勞動(dòng)能力，需要評(píng)殘的基礎(chǔ)上，依據(jù)《職工工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定》，對(duì)因工負(fù)傷或患職業(yè)病的職工傷殘后喪失勞動(dòng)能力的程度和依賴(lài)護(hù)理的程度作出的判別和評(píng)定。一共有十個(gè)級(jí)別。
勞動(dòng)鑒定與工傷評(píng)殘既有聯(lián)系又有區(qū)別。從性質(zhì)上來(lái)說(shuō)，勞動(dòng)鑒定是工傷評(píng)殘的基礎(chǔ)。從程序上來(lái)說(shuō)，是先鑒定后評(píng)殘。從范圍來(lái)說(shuō)，勞動(dòng)鑒定更大一些，即除對(duì)工傷(含職業(yè)病)進(jìn)行鑒定外，還包括對(duì)因病或非因工負(fù)傷導(dǎo)致的暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力的鑒定，其主要職能是從醫(yī)務(wù)方面對(duì)勞動(dòng)者暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力的狀況進(jìn)行鑒定。而工傷評(píng)殘相對(duì)來(lái)說(shuō)更專(zhuān)業(yè)、更嚴(yán)格，其職能是對(duì)工傷和患職業(yè)病職工永久喪失勞動(dòng)能力的狀況進(jìn)行的鑒定。二者的工作程序和判別依據(jù)也不同。但對(duì)于明顯的工傷(含職業(yè)病)案例來(lái)說(shuō)，工傷評(píng)殘可以與勞動(dòng)鑒定同時(shí)進(jìn)行。
在我國(guó)工傷鑒定是由專(zhuān)門(mén)的工傷鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，同時(shí)工傷鑒定也包含了廣義和狹義之分，一般情況下我們所說(shuō)的工傷鑒定都是指的狹義的工傷鑒定。
工傷鑒定原件丟失怎么辦
許多人丟三落四，很多重要的東西經(jīng)常找不到，有的甚至連工傷鑒定的原件都弄丟了。那么在工傷鑒定原件丟失時(shí)怎么辦呢？相信很多人一定會(huì)急的團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，但是小編要告訴您是有比較好的解決辦法的。詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)閱讀下文。
在處理工傷賠償案件中，一部分當(dāng)事人由于各種原因致使工傷認(rèn)定決定書(shū)原件遺失，在這種情形下，當(dāng)事人焦急萬(wàn)分。
1、對(duì)工傷認(rèn)定書(shū)原件及其他相關(guān)資料原件應(yīng)妥善保存。
2、在發(fā)生工傷認(rèn)定書(shū)原件遺失的情形下，可以委托律師到工傷認(rèn)定辦公室查詢(xún)認(rèn)定書(shū)資料。按我國(guó)法律規(guī)定：工傷認(rèn)定結(jié)束后，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)將工傷認(rèn)定的有關(guān)資料至少保存20年。因此，即使認(rèn)定書(shū)原件遺失也不要太急。
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請(qǐng)單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X(qián)，住XXX市XXX街，身份證號(hào)碼：XXX，是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。
被申請(qǐng)人：XX公司，地址：XXXXXXX。
法定代表人：XXX任XX職務(wù)
聯(lián)系電話：XXXXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生XX工作事故，致使申請(qǐng)人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxx295634。
被申請(qǐng)人：xxxx被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx
申請(qǐng)人：XXX
20xx年**月**日
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