仲裁申請書(匯編15篇)
隨著社會在進步，很多事項都需要使用申請書，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么申請書應該怎么寫才合適呢？以下是小編幫大家整理的仲裁申請書，歡迎閱讀與收藏。
仲裁申請書1
申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日出生，，現(xiàn)住xxx市xxx區(qū)xxx路xxx號。聯(lián)系電話：xxxxxx。
被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xxx路xxx號。電話：xxx。
法定代表人：xxx職務：xxx
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元（月平均工資2600元x2）。
二、裁決被訴人向申請人支付xx年6月至xx年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元；2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元；。
以上二項合計：xxx元。
事實與理由：
申請人于xxx年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的xx年6月至xx年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。
我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的`規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計算，xx年6月至xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x12個月x2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年）未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
xxx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx（簽名）
年月日
仲裁申請書2
申請人：XXX，男，漢族，XXX年XX月XX日出生，，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號。聯(lián)系電話：XXXXXX。
被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號。電話：XXX。
法定代表人：XXX職務：XXX
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金xxxx元(月平均工資xxxx元)。
二、裁決被訴人向申請人支付xxxx年x月至xxxx年x月加班費共xxxxx元，其中：
1、延時工作時間加班費xxxxx元及xx%的經(jīng)濟補償金xxxx元；
2休息日加班費xxxxx元及xx%的經(jīng)濟補償金xxxxxx元。
以上二項合計：XXXX元。
事實與理由：
申請人于xxxx年xx月進入被訴人單位工作，任xx一職至今。xxxx年xx月xx日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為x元xx，每日工作x小時、每周工作x天。
但事實上，被申請人要求我除每周正常工作x天處，星期x、x還要求我隨時出車，平均每月星期x、xx天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的xxxx年x月至xxxx年x月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上x時xx分出車接送公司員工上班，直到xx時xx分接公司員工下班，送完員工需要到xx時，除去中午吃飯和休息時間x個小時、平均每日延長工作x個小時以上，同時，非星期x至x晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的'月工資xxxx元(xxxx年xx月xx日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為xxx元)為基數(shù)計算，xxxxx年x月至xxxx年x月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費xxxx元(xxx元/xx、xxx倍、x個小時x周xx個月xx年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費xxxxx元(xxx元/xx、x倍、x個小時、x天、xx個月、x年)未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
XXX市勞動爭議仲裁委員會
申請人：XXX(簽名)
xxxx年xx月xx日
仲裁申請書3
申請人：xxxxxxxxxxx
住所：xxxxxxxxxxx
電話：xxxxxx傳真：xxxxx
法定代表人：xxxxxxx職務：xxxxxx
委托代理人：xxxxxx單位：xxxxxxx
被申請人：xxxxxxxxx
住所：xxxxxxxxx
電話：xxxxx傳真：xxxxxx
法定代表人：xxxx職務：xxxxx
委托代理人：xxxxxx單位：xxxx
仲裁請求：1、xxxxxx
2、xxxxxxxxx
事實與理由：xxxxxxxxxxx
此致
xx仲裁委員會
申請人：（蓋章）
法定代表人：（簽字）
仲裁申請書4
申請人：________
性別：________
漢族________
住址____________
被申請人：___________
公司地址：_______________________
法定代表人：________
電話：________
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：
20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結時間至20__年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的`醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）；
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
此致
申請人：
201_年_月__日
仲裁申請書5
申請人：姓名XXX、性別XX、出XX年XX月、民族XXXX、文化程度XXXX、工作單位XXXX、職業(yè)XXXX、住址XXXX。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人：姓名XXX、性別XX、出生XX年XX月、民族XX、文化程度XXXX、工作單位XXXX、職業(yè)XXXX、住址XXXX。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項：XXXX(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由：XXXX(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的`仲裁協(xié)議)
此致
XXXX仲裁委員會
申請人：xxx(簽名或蓋章)
XXXX年XX月XX日
附：一、申請書副本X份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù))；
二、證據(jù)XX份；
三、其他材料XX份。
仲裁申請書6
申請人：xxx（女，身份證號：xxx）
地址：xxx
被申請人：XX有限公司
地址：xxx
法定代表人：﹒xx
聯(lián)系電話：xxx
仲裁請求：
1、裁令被申請人向申請人給付經(jīng)濟賠償金xxx元；
2、裁令被申請人向申請人給付拖欠的工資合計xxx元，并賠償相應的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數(shù)按照同期銀行逾期貸款利率計算，從xx年xx月xx日計至實際付款之日止）；
3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續(xù)，并賠償申請人的工資損失，損失金額按照每月元的標準從xx年xx月xx日起算計至被申請人為申請人辦結離職手續(xù)之日止。
事實與理由：
20xx年xx月xx日以來直至20xx年xx月xx日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動合同。其中，20xx年月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動合同以及相應的補充協(xié)議，合同期自xx年xx月xx日始，該合同規(guī)定了申請人的工作時間、工資等事項。
一直以來，申請人嚴格履行上述勞動合同所規(guī)定的義務，并未出現(xiàn)嚴重違約的情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。
20xx年xx月xx日，被申請人無正當合法的理由單方解除上述無固定期限勞動合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動合同的'相關離職手續(xù)，違反了勞動合同法等有關法律規(guī)定，損害了申請人的合法權益，應依法承擔應向申請人支付經(jīng)濟賠償金等法律責任。鑒于申請人已經(jīng)累計為被申請人工作四年有余，市20xx年度職工月平均工資為xxx元，則經(jīng)濟賠償金的數(shù)額為xxx元；從年月起，被申請人累計克扣、拖欠申請人工資合計為xxx元，應一并給付；另外，被申請人還應賠償因遲延辦理解除勞動合同的相關離職手續(xù)給申請人造成的經(jīng)濟損失。
申請人為維護自身合法權益，特向貴委員會提出勞動仲裁申請，請裁如所請。
此致
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx（簽字）
日期：20xx年xx月xx日
仲裁申請書7
申請人：
被申請人：
仲裁請求：
1、請求依法確認申請人與被申請人之間自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日之間存在勞動關系。
2、請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資xx元。
3、請求依法裁決被申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金xx元。
4、請求依法裁決被申請人支付未簽勞動合同雙倍工資的'另一部分xx元。
事實和理由:申請人自年月日通過應聘或朋友介紹的方式入職被申請人處，從事工作，月工資xx元。工作期間被申請人是否與申請人簽訂勞動合同，注明離職原因。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
仲裁申請書8
申請人：___，女，__年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住_______，聯(lián)系電話：_____
被申請人：______限責任公司
住所地：_____
法定代表人：____董事長聯(lián)系電話：_____
仲裁請求
1、依法裁決解除申請人與被申請人事實上的勞動關系。
2、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金16200元（9個月×1800元/月）。
3、依法裁決被申請人在沒簽書面合同期間向申請人支付雙倍工資14400元（8個月×1800元/月）
4、依法裁決被申請人為申請人補繳從20__年至仲裁期間的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等社會保險。
事實與理由
申請人從20__年4月起開始在被申請人處上班，從事車工工作，雙方一直未簽訂書面的合同書。截止到20__年1月1日起，被申請人才與申請人簽訂了為期三年的書面的勞動合同。截止到20__年底單位因經(jīng)營不善，通知部分人員放假，隨時等候消息繼續(xù)上班。20__年1月份，被申請人通知我去單位上班，我在單位工作了7個月。后20__年7月份，單位又通知我回家休息，等單位通知后再來上班。
但截至到目前為止，單位仍未通知申請人繼續(xù)上班。另外申請人在20__年5月拿到了養(yǎng)老保險手冊，手冊上表明單位從20__年起就一直未給申請人繳納過保險費用。申請人認為，被申請人從20__年7月份起就一直沒有提供給申請人上班的.工作條件，且長期沒有給申請人繳納過社會保險。因此申請人特向貴委提出申請，要求解除與被申請人之間的勞動關系，請求貴委責令被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金、，維護申請人的合法權益。
此致
__市勞動仲裁委員會
申請人：
20__年10月30日
仲裁申請書9
申請人：xx，漢族，xx年10月21日生
地址：濟南市經(jīng)十路號花園16-2-1303
被申請人：山東信息技術有限公司
法定代表人：xx
地址：xx
電話：xx
仲裁請求
1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。
2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。
事實和理由
申請人于xx年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會保險。xx年11月份，申請人根據(jù)勞動合同法等規(guī)定，依法與被申請人解除了勞動關系。
被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會保險等行為，嚴重侵害了申請人的合法權益。特提請仲裁，請求依法維護勞動者的合法權益。
此致
濟南市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
xx年xx月xx日
仲裁申請書10
仲裁申請書應當包括以下內容：
1、仲裁當事人的基本情況。包括：當事人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、通訊地址、電話號碼等。當事人如果是法人或其他組織的，應當寫清楚法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。這些基本情況應當按照申請人、被申請人的順序寫出。當事人如果委托了律師或其他代理人參加仲裁活動的，還應當寫明律師或其他代理人的情況。
2、仲裁請求和所根據(jù)的.事實、理由。
3、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。因為仲裁法規(guī)定：
仲裁申請人對自己的主張負有舉證責任，所以申請人在提出仲裁請求的同時，還應當提供有關的證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所，以便仲裁委員會核實與調查，及時作出裁決。
仲裁申請書11
仲裁申請書是爭議的一方當事人(申請人)根據(jù)仲裁協(xié)議將已發(fā)生的爭議正式提交仲裁委員會申請裁決以保護其合法權益的法律文書�？梢哉f仲裁申請書是訴狀的一種，訴狀具有一定的格式，一般分為首部、正文和尾部三部分。
一、首部。應當依次寫明下列事項：
(一)文書名稱，即"仲裁申請書"。
(二)申請人的身份。包括申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所。申請人是法人或者其他組織的，應寫明單位名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名和職務。如有委托代理人的，應寫明委托代理人的身份事項。
(三)被申請人的身份，基本與申請人的事項相同。
如果仲裁申請人或被申請人是兩個以上的，應分別按照上述的要求寫清楚。
二、正文。是仲裁申請書的主體部分，包括仲裁的請求和事實理由。
(一)仲裁請求。主要是請求仲裁委解決糾紛的具體事項，即申請人通過申請仲裁所要達到的目的。如買賣合同糾紛，因拖欠貨款引起的糾紛，可以提出要求對方何時給付貨款，并承擔違約金的責任;如因違約造成損失的，還可以提出賠償損失的數(shù)額和仲裁費用的承擔等內容。仲裁的請求應明確、具體、合法合理，同時應注意不要遺漏。
另外，申請人如要申請財產或證據(jù)保全的，則要另寫申請書。
(二)仲裁請求所依據(jù)的事實和理由。這里所說的事實是當事人雙方爭議的事實或是被申請人違約或侵權的事實和證據(jù)。事實的具體內容主要有：
1.當事人之間的'法律關系;
2.爭議的發(fā)展過程;
3.爭議的焦點和主要內容;
4.對方(即被申請人)應承擔的責任。所依據(jù)的事實要如實陳述，具體清楚，實事求是，有理有據(jù)。
所陳述的事實需要有證據(jù)支持。申請人負有舉證的責任，可在敘述事實中，用括號加以注明;也可在敘述事實之后，再寫明證據(jù)。申請人舉證時要注意：
1.列舉證據(jù)名稱、內容及證明的對象;
2.說明證據(jù)的來源和可靠程度;
3.寫明證人的姓名和住所;
4.提交證據(jù)的原件及復印件。
在事實陳述清楚之后，應概括地分析糾紛的性質、危害、結果和責任，同時要提出仲裁請求所依據(jù)的法律條款，以論證請求的合理性和合法性。
三、尾部。
依次寫明：致送仲裁委的名稱、仲裁申請人簽章、仲裁申請時間和附件名稱。
仲裁申請書12
申請人：xxx，姓別:xxx，出生日期：xxx，漢族，住址：xxx。（聯(lián)系電話：xxx）
被申請人：xxx工程有限公司，地址：xxx。法定代表人：xx（聯(lián)系電話：xxx）
申請事項：
依法裁決被申請人違法解除與申請人的勞動關系需向申請人支付賠償金
�。�1）請求裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟賠償金1500元
（2）請求裁決被申請人向申請人支付20xx年6月27日至20xx年9月23日雙倍工資（共16600元其中已支付工資3815元）因此需實際支付12785元
（3）以上二項合計14285元
事實與理由
申請人于20xx年6月27日進入被訴人單位工作，任技術員一職至20xx年9月23日在一個月試用期滿后沒有與我簽訂勞動合同，也沒有為我買社保，也沒有實現(xiàn)在試用期合格后補發(fā)1200元（應聘時講好，因為我是有經(jīng)驗的技術員試用期合格后，取消試用期按3000元一個月發(fā)工資）。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》38條第2項和46條第1項以及《勞動法》第44條第2項的規(guī)定，我于20xx年10月19日以被申請人“末及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出支付我的'工資和經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支持我的仲裁請求，依法裁決。
此致
敬禮
申訴人：
20xx年xx月xx日
仲裁申請書13
申請人：__，男，年月日生，漢族。住址：_________。
被申請人：廣州______有限公司。地址：__區(qū)______。
法定代表人：__。
電話：_____。
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：
20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)__市，往__縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。__市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結時間至20__年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的'醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）；3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
此致
___勞動爭議仲裁委員會
申請人：__
20__年_月__日
仲裁申請書14
申請人：xxx，女，漢族，19xx年3月31日出生，住XX市XX區(qū)1樓2門10號。
被申請人：陜西xx房地產開發(fā)有限公司
住所地：XX市太元路中段
法定代表人：xx
仲裁請求：
1、請求確認申請人與被申請人簽訂的商品房買賣合同無效返還購房款114719元，并賠償利息5091元;
2、請求被申請人承擔本案的.全部仲裁費用。
事實與理由：
20xx年5月14日申請人與兩被申請人簽訂了《商品房買賣合同》，約定：被申請人將位于XX市###小區(qū)第22棟10602號房屋以382396元出讓于申請人。被申請人應于20xx年12月31日向申請人交付房屋。申請人應在20xx年5月14日支付房款114719元。
申請人依據(jù)合同約定在20xx年5月14日支付房款114719元交納給被申請人。xx年3月申請人發(fā)現(xiàn)被申請人是在違法銷售房屋，其購買的房屋沒有法律規(guī)定的相關手續(xù)。因此申請人認為其與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》屬于無效合同。
現(xiàn)申請人為維護其合法權益特向貴委申請請求裁決確認合同無效，并由被申請人返還購房款114719元，賠償申請人利息5091元。
此致
敬禮！
西安仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年x月xx日
仲裁申請書15
申請人：
性別：
出生：________年____月____日民族：
身份證地址：
確認有效的通訊地址：
聯(lián)系電話：郵政編碼：
被申請人：
法定代表人：（姓名）職務：
住所：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
第二被申請人/第三人：
法定代表人：
職務：
住所：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
仲裁請求：
1.________年____月____日至________年____月____日的工資元。
2.________年____月____日至________年____月____日的.加班費元。
3.解除勞動關系經(jīng)濟補償金元或賠償金元。
4.工傷待遇元（包括停工留薪期工資元；一次性傷殘補助金元；一次性傷殘就業(yè)補助金元；一次性工傷醫(yī)療補助金元；傷殘津貼元（僅限1-4級傷殘）；醫(yī)療費元；住院伙食費元；其他元）。
5.非因工死亡待遇元（包括喪葬補助元；供養(yǎng)直系親屬一次性救濟金元；一次性撫恤金元）。
6.其它
以上合計：元
事實與理由：
入職時間工作崗位
工資標準勞動合同簽訂情況
最后一期勞動合同期限實際離職時間/原因
工作時間約定實際工作時間
已付款情況
其它需說明情況：
附件：1.《仲裁申請書》副本份；
2.證據(jù)清單及有關證據(jù)材料份。
注：1.仲裁申請書應用黑色鋼筆、毛筆書寫或a4紙打印，打印件需由申請人用黑色鋼筆簽名；
2.除提交申請書正本外，還應按被申請人及第三人數(shù)目提交相應份數(shù)的申請書副本及有關證據(jù)；
3.事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁；
4.申請人應當提供給確認無誤的通訊地址作為仲裁文書送達地址，如地址變更的，須及時書面告知仲裁委員會，因申請人自己提供的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知仲裁機構、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收，導致仲裁文書未能被受送達人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。
申請人：
________年____月____日
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