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醫院護士辭職申請書

時間:2025-02-18 07:17:29 申請書 我要投稿

醫院護士辭職申請書匯編15篇

  在社會不斷進步的今天,申請書使用的情況越來越多,正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。寫申請書真像想象中那么難嗎?下面是小編為大家收集的醫院護士辭職申請書,希望能夠幫助到大家。

醫院護士辭職申請書匯編15篇

醫院護士辭職申請書1

尊敬的院領導:

  您好!

  這篇辭職報告,我想了很久遲遲不知該如何下筆,感觸很多,我清晰地記得第一天來醫院報道,轉眼間xx年時間過去了,非常感謝院領導科主任及護士長這_年來對我的關懷愛護和栽培。由于我考取事業單位,今天提出辭職申請,望批準。

  在這xx年的工作的時間里,使我積累了豐富的工作經驗和掌握了熟練的工作技能,同時也學到了許多處世為人等做人的道理,所以我很珍惜也很感謝醫院,因為這些都為我將來的工作和生活帶來了幫助和方便。

  另外,在和科室各位同事朝夕相處的_年時間里,使我和科室同事建立了深厚的友誼,我希望這份友誼,這份感情能夠繼續并永久保持下去。在市醫院兒科待的這_年,是我生命中非常難忘而極具意義的'一段時光,感謝醫院所有關心我信任我的領導和同事,無論我今后走到哪兒,我都會記住曾經給予我支持和幫助的人們,并用我的實際行動給與回報,滴水之恩,當涌泉相報?人的一生有太多不可預測的機遇,機遇來的太突然,也許這次決定會給我帶來許多負面影響,什么事情都有利有弊,這次選擇也許會改變我一生,為了實現理想和滿足現實需要,我決定離開醫院,請你們放心,我在任何時候,都會堂堂正正作人,光明磊落地做事,正正當當執業。

  在醫院的這段經歷對我而言非常珍貴,將來無論時候我都會為自己是醫院的一員而感到自豪,我確信在市醫院兒科的這段經歷時我整個執業生涯中最重要的一部份,雖然我分配到基層,但我會把我們醫院的優良作風發揚光大,為市醫院爭光。

  祝醫院領導和所有同事身體健康,工作順利!

  再次對我的離職給醫院帶來的不方便表示抱歉,希望院領導能夠理解我的難處,并給予批準。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

醫院護士辭職申請書2

  尊敬的醫院領導:

  您好!

  首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的辭職信。我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的。自我進入醫院之后,由于各位領導、同事對我的關心、指導和信任,使我在護士崗位上獲得了很多收獲。

  經過這段時間在醫院的工作,我在護士職業領域學到了很多新知識,積累了一定經驗,對此我深表感激。由于我自身身體不適,及方便照顧家庭之原因,在短期內自感難以全身心投入護士崗位。為此,我經過了慎重思考,為了不因為我個人原因而影響集體的高效運作,經過深思熟慮后我決定辭去目前所擔任的職務和工作。

  我知道這個過程會給集體帶來一定程度的'不便,對此我深表抱歉。非常感謝各位領導、同事在這段時間里對我的教導和照顧。在醫院的這段經歷于我而言非常珍貴,將來無論什么時候,我都會為自己曾經是XX市人民醫院的一員而感到榮幸。我確信在醫院的這段工作經歷將是我整個職業生涯發展中相當重要的一部分。

  今天,請允許我在此正式向醫院辭職,請領導們批準!祝醫院領導和所有同事身體健康、工作順利!再次對我的離職給醫院帶來的不便表示抱歉,同時我也希望醫院能夠體恤我的個人實際,對我的申請予以考慮并批準。

  此致敬禮

醫院護士辭職申請書3

尊敬的領導:

  您好!

  首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的辭職報告。

  自我去年進入醫院之后,由于領導對我的關心、指導和信任,使我有了這樣的工作平臺機會,獲得了很多機遇和挑戰。經過這段時間在醫院的工作,我在各方面學到了很多知識,積累了一定的經驗,對此我深表感激。

  由于自身存在很多尚不完善的地方,想通過繼續學習來進一步加強自己的能力。為了不因為我個人原因而影響醫院的工作,決定在20xx年x月x日辭去目前的工作。我知道這個過程會給醫院帶來一定程度上的.不便,對此我深表歉意。

  我會盡快完成工作交接,以減少因我的離職而給醫院帶來的不便。為了盡量減少對現有工作造成的影響,在此期間,如果有同事對我以前的工作有任何疑問,我將及時做出答復。

  非常感謝領導在這段時間里對我的教導和照顧。在x醫院的這段經歷于我而言非常珍貴。將來無論什么時候,我都會為自己曾經是x醫院的一員感到榮幸。我確信這段工作經歷將是我整個職業生涯發展中相當重要的一部分。

  祝醫院領導和所有同事身體健康、工作順利!祝x醫院的業績蒸蒸日上!并再次對我的離職給醫院帶來的不便表示歉意,同時我也希望醫院能夠理解我的實際情況,對我的申請予以考慮并批準。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

醫院護士辭職申請書4

敬的xx:

  您好!

  我是xx,首先在此向你們致以最誠摯的問候!祝你們工作順心!生活愉快!天天好心情!

  非常抱歉!上次我都沒有向你們道別就離開了醫院-----

  來到一院已經三年多了,正是在這里我開始踏上了社會,完成了自己從一個學生到社會人的轉變。可以說,我人生中最美好的時光是在這里度過的,三年的學習,使我對以前書本上學到的理論知識有了更深刻的理解,業務能力也在不斷提高。重要的是,在這里我學會了如何做人;一院平等的人際關系,開明的工作作風,人性化的管理也一度讓我有著找到了依靠的感覺,在這里我能開心的工作,開心的學習,在我遇到困難時,大家都能伸出援助之手并給予關懷之情。然而護理工作的毫無挑戰性,護士工作的乏味與機械性以及護理人員地位的極度低下,總讓自己彷徨,這是真的。由此我開始了思索,或許只有遭遇磨礪與挫折,在不斷打拼中努力學習,去尋找屬于自己的定位,才是我人生的下一步選擇。

  一個讓我事業起步并深深培養過我的地方。對于我貿然離開離開醫院的行為,我在此正式向你們致以最真誠的歉意!誠請你們諒解!

  在xx待過的九個月,是我生命中非常難忘而極具意義的一段時光,xx的那種 家 的感覺給我留下了深刻的印象,這也必定是我今后常回 家 看看的的.最重要原因之一!

  感謝醫院所有關心我、信任我的領導、老師們,無論今后我走到哪兒,我都會記住曾經給予我支持和幫助的人們,并用實際的行動予以回報,滴水之恩,當涌泉相報!

  人生中有太多不可預測的機遇,有時機遇來臨的突然及寶貴,會讓每個面臨它的人作出一些旁人難以理解的決定,甚至會引來一些非議或負面影響,但這個舉動也必然會在一段時間后讓所有關注它的人為之嘆服。

  一個人為什么會成功?是因為他有一顆成功的心,他時時刻刻為成功找經驗、找方法;一個人為什么會失敗?是因為他有一顆失敗的心,他時時刻刻為失敗找理由、找借口。成功者歷經挫折而熱情不減!成功者永不放棄,放棄者永不成功!

  為了理想和現實的需要,我再次決定離開xx。我很幸運地選擇了能實現理想和滿足現實需要的事業。請你們放心,我在任何時候,都會堂堂正正地做人,光明磊落地做事,正正當當地掙錢。

  可是,人也總是有了理想才能活得更有勁頭,更踏實。我一直都感覺我很喜歡電腦,并愿為電腦終身從事。這是我的意愿,也是我在生活中更有力的經濟支持。我覺得我更適合于做電腦的生意,也能為家庭經濟解決一些困難。所以,我決定明年從事電腦維修和銷售,一心一意把我所終愛的東西堅持下去。

  感謝醫院所有關心我、信任我的領導、老師們,無論今后我走到哪兒,我都會記住曾經給予我支持和幫助的人們,并用實際的行動予以回報,滴水之恩,當涌泉相報!

  非常感謝你們在這段時間對我的教導和照顧,在醫院工作的6年,對我而言非常珍貴,將來無論什么時候,我都會為自己曾經是這醫院的一員而感到驕傲,我覺的在這工作經歷,將是我整個職業發展中重要的一部分。

  最后,再次祝你們每天都擁有一個好的心情!

  此致

敬禮

  申請人:xxx

  時間:20xx年xx月xx日

醫院護士辭職申請書5

尊敬的領導:

  您好!

  我是xxx,這一名一線的護士,我感覺自己在這里成長了很多,收獲了很多寶貴的經歷,讓我對自己的工作有了一個新的的看法,但是這次向您來辭職,我也思考了很久,雖然有過猶豫,但是現在也做出了決定,我必須要正視這個事情,在我們醫院工作了三年的時間,從一個什么都不懂的實習生,到現在也算是一名老員工了,對于自己工作上面的東西,有了進一步的了解,也拓展了自己的思想,拓展了自己的眼界,但是辭職也是我慎重之后做出的決定。

  在這個過程當中,我認為自己汲取了非常多的工作經驗,作為護理工作人員,應該時刻保持著清醒的工作狀態,保持清醒的頭腦時刻,讓自自己處在一個隨時可以調動的狀態下面,做好相關的工作規劃,在即將到來的工作當中,迎面而上,這才是一名合格的護理工作人員,但是近期我在工作上面一直在出問題,擔耽誤了很多事情,這讓我感覺到非常非常的自責,你不安這些情況既來而來,到了一定程度總是會爆發的,就比如說現在我肯定是沒有信心繼續工作下去了,也沒有那個動力,對于這件事情,我感到非常抱歉,這是我個人能力上面的一個不足,當這些缺點暴露出來之后,我感覺自己無法繼續在這個工作崗位上面工作下去了,我不喜歡自己一個人的原因,影響到了后續的工作,作為一名護理工作人員,這是應該清楚的,一個問題,應該正確去看待,也去正確處理的一件事情。

  所以現在跟您提出了辭職,不是一時之間做出的`決定,更多的是對這份工作的一個,否則對自己是一名護理人員的驕傲,我不希望以后因為想起這件事情感到自責,感到遺憾,我更加希望自己能夠得到一份心安理得,做護理工作三年的時間,我感覺自己進步了很多,特別是在自己的護理專業能力上的,得到了一個質的提高,有了這些,我也想能夠在這三年來一直堅持下去,能夠不忘初心,能夠記得自己的職責,能夠保持一個穩定的狀態,持續發展,可是現在的狀態明顯不適合繼續留在我們醫院工作了,這么一來,耽誤了工作,不說還會影響到上級領導對我的一個印象,或者說自己出現的工作上面的失誤,那才是后悔莫及,所以希望您能理解,當然,在后續的工作當中,我一定會做好相關的交接,這是一定的,這也是一名護理人員的素養職責所在,這種情況肯定不能留在醫院工作了,若是影響了醫院的日常工作,我將會后悔莫及,這不是我想看到的,通過這三年來的工作積累,我知道,作為您護理人員,肯定要有長遠的目光,所以這次希望您批準我的辭職。

此致

致敬!

  辭職人:xxx

  20xx年xx月xx日

醫院護士辭職申請書6

尊敬的各位領導:

  你們好!

  在遞交這份辭職申請時,我的`心情十分沉重。現在醫院的發展需要大家竭盡全力,現在由于我的一些個人原因的影響,無法為公司做出相應的貢獻。因此請求允許離開。當前醫院正處于繁忙的階段,同事都是斗志昂揚,壯志滿懷,而我在這時候卻因個人原因無法為醫院分憂,實在是深感歉意。

  我希望醫院領導在百忙之中抽出時間商量一下工作交接問題。本人在20xx年xx月xx日申請離職,希望能得到醫院領導的準許!

  感謝諸位在我在醫院期間給予我的信任和支持,并祝所有同事和朋友們在工作和活動中取得更大的成績和收益!

  辭職人:xx

  20xx年xx月xx日

醫院護士辭職申請書7

尊敬的xx院長:

  你好!我是xx,首先在此向你們致以最誠摯的問候!祝你們工作順心!生活愉快!天天好心情!

  非常抱歉!上次我都沒有向你們道別就離開了醫院——一個讓我事業起步并深深培養過我的地方。對于我貿然離開離開醫院的行為,我在此正式向你們致以最真誠的歉意!誠請你們諒解!在xx待過的九個月,是我生命中非常難忘而極具意義的一段時光,xx的那種“家”的感覺給我留下了深刻的印象,這也必定是我今后常回“家”看看的的最重要原因之一!感謝醫院所有關心我、信任我的領導、老師們,無論今后我走到哪兒,我都會記住曾經給予我支持和幫助的人們,并用實際的`行動予以回報,滴水之恩,當涌泉相報!人生中有太多不可預測的機遇,有時機遇來臨的突然及寶貴,會讓每個面臨它的人作出一些旁人難以理解的決定,甚至會引來一些非議或負面影響,但這個舉動也必然會在一段時間后讓所有關注它的人為之嘆服。

  一個人為什么會成功是因為他有一顆成功的心,他時時刻刻為成功找經驗、找方法;一個人為什么會失敗是因為他有一顆失敗的心,他時時刻刻為失敗找理由、找借口。成功者歷經挫折而熱情不減!成功者永不放棄,放棄者永不成功!為了理想和現實的需要,我再次決定離開xx.我很幸運地選擇了能實現理想和滿足現實需要的事業。請你們放心,我在任何時候,都會堂堂正正地做人,光明磊落地做事,正正當當地掙錢。今天,請允許我在此正式向xx辭職,請領導們批準!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

醫院護士辭職申請書8

敬愛的xx醫院:

  在此,我首先祝沾益縣醫院一切順利,萬事如意;其次我祝各位院領導身體健康,全家幸福,安康!

  我感謝兩年多來醫院給我個學xxx步的機會,更感謝科主任對我教導,感謝給予幫助過的老師們以及科室同事們對我的工作、生活中的照顧,在此我非常衷心地感謝大家!

  我對我所做的工作以及在工作中所做的不足表示歉意,由于時間的流失與俱進,歲月的滄桑和人間的蹉跎。這使我與遠在老家年世已高逐漸蒼老的.父母親,多年沒有團聚一起狂歡!為盡父母親的孝道和養育之恩,我打算辭職回家工作,陪在老人們身邊讓家人安享晚年,去享受美好的生活與未來!經過深思熟慮,我現在決定辭職,在此敬請醫務科領導調備工作。

  望諒解請給予批準!

此致

敬禮!

xxx

  20xx年xx月xx日

醫院護士辭職申請書9

尊敬的醫院各位領導:

  你們好!

  從20xx年xx月至今,在xx醫院xx區工作已經兩年多的`時間里,和很多優秀的人成為同事,讓我受益匪淺,并且我相信在將來也一定會深深地影響我,在此,我誠摯地感謝各位領導,感謝xx區的每位同事,因為你們讓我成長!

  在過去工作的時間里,醫院和科室教給了我很多東西,并且給予我很多幫助和鍛煉的機會,讓我在這個崗位上積累了一定的專業技能和工作經驗,同時也學到了很多工作以外的東西,我非常感謝領導給我的機遇和幫助,我相信這也是我一生中最難得的財富!但是由于某些個人原因使我不得不向醫院提出辭職申請,我已考慮成熟,望醫院領導批準為盼。

  在此,我祝醫院領導和所有同事身體健康、工作順利。同時再次感謝xx市人民醫院讓我曾經成為其中一員。

此致

敬禮!

辭職人:xx

  20xx年xx月xx日

醫院護士辭職申請書10

尊敬的廣濟醫院領導:

  您好!感謝您在百忙之中親閱此信。

  我是一名新入職護士,目前在icu輪科。來到廣濟醫院已經一個多月了,這段日子里,我認識了很多老師和同事,大家都非常熱情,領導也很關心我,為此,我很感動。在icu呆的這段時間里,我學到的東西真的很多,各種技能操作也都能熟悉運用,無論是臨床操作還是理論知識,我覺得自己都得到了很大的進步,最主要的'是,在老師們的教導下讓我從一名學生慢慢轉變成為一名護士,一切的一切都讓我受益匪淺!我真的`非常感謝老師們的指導。

  可如今,我卻遞交上我的辭職信,我心里也很是不舍。我將離開這兒,絕不是因為這里待遇差,對于一個剛畢業的大學生來說,這個待遇已經基本能保持各種開支了。但也更不是因為私人恩怨問題,我個人性格隨和,加上這里每個領導和老師對我都很關心,在我工作遇到困難的時候都會及時給我指導,我真的非常感謝你們。我只是因為個人原因才會遞交上這份辭職申請,這兒離我家鄉挺遠,生活上難免會不適應,也非常思念親友,但迫于工作原因,回家又很困難,加上父母已是五十好幾的人了,作為孩子我也希望能經常看到父母,所以我想回到家鄉附近工作,跟親友之間相互有個照應。希望領導能同意我這個請求,并理解和原諒我所做的決定,批準我在廣濟醫院的辭職申請,在此,我真誠的向您說聲對不起,同時也我表達我對你們最忠心的感謝,謝謝你們對我的栽培和教導!

  祝愿您生活愉快,工作順利!

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

醫院護士辭職申請書11

尊敬的醫院領導:

  其次,由于現在物價上漲很快,但工作強度沒有降落,風險日益加大,醫患關系日益緊張,而工資仍是XX塊錢,卻沒有上漲,而加班費,值班費等卻被取消,我們的生活很艱巨,連自己都難以贍養,我失去了積極性,如果我再這樣上班,我怕難免會出醫療事故,或者是意外,給醫院造成不必要的喪失,所以我申請辭職!

  但因為個人原因以及家庭原因,故需要重新確定自己未來的發展方向。在此我對醫院和所有同仁們帶來的諸多不便表示深深的歉意,同時我也希望領導的理解與批準。無論今后何時何地,我都不會忘記這些充實快樂的日子,不會忘記X醫院給予我的一切。我將永遠以自己曾是X醫院的一員為榮!

  在遞交這份辭職申請時,我的心情十分沉重。現在醫院的發展需要大家竭盡全力,現在由于我的一些個人原因的影響,無法為公司做出相應的貢獻。因此請求允許離開。

  當前醫院正處于繁忙的.階段,同事都是斗志昂揚,壯志滿懷,而我在這時候卻因個人原因無法為醫院分憂,實在是深感歉意。

  我希望醫院領導在百忙之中抽出時間商量一下工作交接問題。本人在XX年X月X日申請離職,希望能得到醫院領導的準許!

  感謝諸位在我在醫院期間給予我的信任和支持,并祝所有同事和朋友們在工作和活動中取得更大的成績和收益!

此致

敬禮!

申請人:XX

時間:20xx年X月X日

醫院護士辭職申請書12

  尊敬的醫院領導:

  在遞交這份辭職申請時,我的心情十分沉重,現在醫院的發展需要大家竭盡全力,現在由于我的一些個人原因的影響,無法為醫院做出相應的貢獻。因此請求允許離開。當前醫院正處于繁忙的階段,同事都是斗志昂揚,壯志滿懷,而我在這時候卻因個人原因無法為醫院分憂,實在是深感歉意。我希望醫院領導在百忙之中抽出時間商量一下工作交接問題,本人在**年x月xx日申請離職,希望能得到醫院領導的`準許!

  感謝諸位在我在醫院期間給予我的信任和支持,并祝所有同事和朋友們在工作和活動中取得更大的成績和收益!

  此致

  敬禮!

  申請人:

  時間:20xx年X月X日

醫院護士辭職申請書13

尊敬的醫院領導:

  您好!

  我是一名新入職的實習護士,目前在xxx科。來到xxx醫院已經一個多月了,這段日子里,我認識了很多老師和同事,大家都非常熱情,領導也很關心我,為此,我很感動。在xxx科呆的這段時間里,我學到的東西真的很多,各種技能操作也都能熟悉運用,無論是臨床操作還是理論知識,我覺得自己都得到了很大的進步,最主要的是,在老師們的教導下讓我從一名學生慢慢轉變成為一名護士,一切的一切都讓我受益匪淺!我真的非常感謝老師們的指導。

  可如今,我卻遞交上我的辭職信,我心里也很是不舍。我將離開這兒,絕不是因為這里待遇差,對于一個剛畢業的.大學生來說,這個待遇已經基本能保持各種開支了。但也更不是因為私人恩怨問題,我個人性格隨和,加上這里每個領導和老師對我都很關心,在我工作遇到困難的時候都會及時給我指導,我真的非常感謝你們。

  我只是因為個人原因才會遞交上這份辭職申請,這兒離我家鄉挺遠,生活上難免會不適應,也非常思念親友,但迫于工作原因,回家又很困難,加上父母已是五十好幾的人了,作為孩子我也希望能經常看到父母,所以我想回到家鄉附近工作,跟親友之間相互有個照應。希望領導能同意我這個請求,并理解和原諒我所做的決定,批準我在廣濟醫院的辭職申請,在此,我真誠的向您說聲對不起,同時也我表達我對你們最忠心的感謝,謝謝你們對我的栽培和教導!

  祝愿您生活愉快,工作順利!

  辭職人:xxx

 20xx年x月x日

醫院護士辭職申請書14

尊敬的領導:

  您好!

  首先感謝您在百忙之中抽出時間,閱讀我的辭職信。

  我懷著十分復雜的心情寫這封辭職信,自從我進入醫院工作以來,由于你們的關心,指導,和信任,使我在護士行業獲得機遇和挑戰,經過這段時間在醫院的工作,我在護理領域學到了很多知識,積累了一些經驗,對此我深表感激。

  由于我自身能力的不足,近期工作讓我覺的力不從心,為此,我進行了長時間的思考,覺的自己應該好好整理下情緒,走出去學習一些新的知識,開闊一下自己的視野。因此,我準備于20xx年x月x日開始離開醫院,并且在這段時間完成工作交接,以減少對現有工作造成的影響。

  非常感謝你們在這段時間對我的教導和照顧,在醫院工作的`6年,對我而言非常珍貴,將來無論什么時候,我都會為自己曾經是這醫院的一員而感到驕傲,我覺的在這工作經歷,將是我整個職業發展中重要的一部分。

  辭職人:xxx

  20xx年x月x日

醫院護士辭職申請書15

尊敬的領導:

  您好!

  大學畢業后我就來到了xx醫院,成為一名兒科的護士,在這里我已經工作一年了,對于這里我也產生了一種像家一樣的感覺。寫下這份辭職報告時,我的心情是非常的復雜,在這里我學到了很多東西,這里還有著更多的需要我去學習的地方,我本想著繼續學習下去,但我已經沒有那個機會了,領導也無需再勸我,我已經決定好了。

  在xx醫院工作的這段時間,我各個方面都有了很大的提升,不管是理論知識還是實際操作。在這里工作的時間里,醫院的同事對我是非常的'友好,只要我一有問題,他們就會立馬過來幫忙,正是有了他們的幫助,我才能成功的從一個學生轉變成為一名合格的兒科護士。作為一名兒科護士,我們的工作不像其他科室那樣的繁忙,也不會遇到那些胡攪蠻纏的病人,但還是有些調皮的小孩子。每次看著他們可憐兮兮的躺在病床上,我都忍不出向上天祈禱讓他們趕快好起來,其中還有幾個小孩子,他們臉上帶著天真無邪的笑容,那樣的笑容輕易的讓我疲憊的身體又感受到了新的動力,在這里,我感受到了世間的諸多美好。

  雖然這里有著萬般的好,但我的父母最近身體不太好,身體不好不是短時間內就能調理好的,所以我需要經常回家,我家在x市,離這里太遠了,每次回家都需要坐將近一天的車,實在是不方便照顧我的父母。因此我只能選擇辭職了,在離家近一點的地方找份工作,一遍工作一遍照顧父母的身體,父母養育了我,現在是我該做出回報的時候了,所以希望領導體諒我牽掛父母身體的心情,可以盡快批準我的辭職。

  我將在下個月x號離職,離現在還有一個多月的時間,有著這一個多月的過渡的時間,相信醫院能夠找到接替我的人手,我也有足夠的時間完成好交接工作,這樣也能夠減少因為我的離去而給醫院帶來的不便。在這剩下的一個多月時間里,我在工作上不會有一點馬虎,會認認真真的完成好自己的任務。非常感謝您一直以來的教導,因為您的幫助我才有了今天的一切,這份恩情無論什么時候我都不會忘記的,我永遠都會為我是x醫院的一員而感到高興,就算離開了這里,我也會時刻關注著xx醫院的。

此致

敬禮!

申請人:

  xx年xx月xx日

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