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工亡申請書
在當今社會生活中，很多場合都離不了申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編整理的工亡申請書，歡迎閱讀與收藏。
工亡申請書 篇1
申請人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住__縣__鎮__村__自然村，身份證號：________________。
被申請人：__市__建筑安裝有限公司，住所地__市__區__鎮__村，聯系電話：_________
法定代表人：張__
仲裁請求：____________
請求裁令被申請人給付申請人喪葬費、撫恤金、遺屬生活補助費、醫療費等各項費用總計：______元。
事實和理由：____________
申請人___系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月____日因病醫治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請人單位工作，先后擔任油化工、安全科長、辦公室主任、項目經理等職，但被申請人一直沒有為李某辦理社會保險和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發被送往醫院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫治無效死亡。因被申請人沒有給李某辦理社會保險，無法報銷醫療費，申請人也無法享受喪葬費、撫恤金等。
綜上，被申請人嚴重違反《勞動法》等相關法律規定，沒有為李某辦理社會保險，嚴重侵害了勞動者的.合法利益。為維護申請人的合法權益，特依據《勞動仲裁調解法》相關規定訴之貴委，懇請貴委在查明事實的基礎上裁如所請。
此致
__市__區勞動仲裁委員會
申請人：____________
________年____月____日
工亡申請書 篇2
申請人:應，男，漢族，1979年4月15日出生，住xx市xx區xx鎮xxx號。
申請人:會，女，漢族，1924年12月25日出生，住重慶xx市xx區xxx號。
被申請人:xx筑裝飾材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx區xxx。
訴訟請求:
1、請求確認平與被申請人的勞動關系。
事實及理由:
20xx年初，平進入xx建筑裝飾材料有限公司青浦分公司(又名上海建材經營部)工作，崗位是裝卸工。雙方沒有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。20xx年9月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔xx選裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往上海中山醫院青浦分院救治，經搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關系無法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權益，故向貴院提起勞動關系確認仲裁，望裁如梭請!
此致
xx市勞動仲裁委員會
申請人:
x年xx月xx日
工亡申請書 篇3
姓名____________（系工亡人的________）性別________
民族_________________職業_________________
出生日期________________身份證號________________
戶籍地________________現居住地________________
聯系電話________________
被申請人：
公司名稱________________________
地址________________________
法定代表人________________負責人________________
聯系電話________________
請求事項：
裁令被申請人向申請人支付以下工亡待遇：
1、喪葬費________________元
2、支付（配偶）撫恤金每月________________元，（父母、子女）撫恤金每月________________元
3、一次性工亡補貼________________元
以上合計________________元
事實和理由：
________（工亡職工）自（入職時間）________年________月________日入職，與被申請人建立勞動關系，（工作崗位），（月工資標準）。________年________月________日該職工（死亡傷經過）（傷情診斷），________年________月________日，經________市________區人力資源和社會保障局認定為工亡。現被申請人并未依法向申請人支付工亡相關待遇，嚴重損害了申請人的合法利益。
依據相關法律法規，特向貴委提出仲裁申請，望裁如所請。
此致
________市________區勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________
________年________月________日
工亡申請書 篇4
申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。
被申請人：_________________
法人代表：_______________
聯系電話：_________________（公司辦公室負責與你協商人的電話）
案由：勞動爭議糾紛
仲裁請求：
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，
1、先要解除勞動關系；
2、一次性傷殘補助金；
3、一次性就業補助金；
4、一次性醫療補助金；
5、工傷期間的待遇；
6、墊付的.醫療費等等。
事實與理由：
（如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）
最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
申請日期：_________________
工亡申請書 篇5
申請人:應，男，漢族，x年xx月xx日出生，住xx市xx區xx鎮xx。
申請人:會，女，漢族，x年xx月xx日出生，住xx市xx區xx鎮xx。
被申請人:xx筑裝飾材料有限公司xx分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx.
區xx鎮xx。
訴訟請求:
請求確認平與被申請人的勞動關系。
事實及理由:
20xx年初，平進入xx建筑裝飾材料有限公司xx分公司(又名xx建材經營部)工作，崗位是裝卸工。雙方沒有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。20xx年9月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔xx裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往xx中山醫院xx分院救治，經搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關系無法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權益，故向貴院提起勞動關系確認仲裁，望裁如梭請!
此致
xx市勞動仲裁委員會
申請人:
x年xx月xx日
工亡申請書 篇6
申請人：程____，女，漢族，20_____年3月31日出生，住_________市_________區1樓2門10號。
被申請人：陜西##房地產開發有限公司
住所地：_________市太元路中段
法定代表人：____
_____請求：
1、請求確認申請人與被申請人簽訂的商品房買賣合同無效返還購房款114719元，并賠償利息5091元;
2、請求被申請人承擔本案的全部_____費用。
事實與理由：
20_________年5月14日申請人與兩被申請人簽訂了《商品房買賣合同》，約定：被申請人將位于_________市###小區第22棟10602號房屋以382396元出讓于申請人。被申請人應于20_________年12月31日向申請人交付房屋。申請人應在20_________年5月14日支付房款114719元。
申請人依據合同約定在20_________年5月14日支付房款114719元交納給被申請人。_________年3月申請人發現被申請人是在違法銷售房屋，其購買的房屋沒有法律規定的`相關手續。因此申請人認為其與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》屬于無效合同。
現申請人為維護其合法權益特向貴委申請請求裁決確認合同無效，并由被申請人返還購房款114719元，賠償申請人利息5091元。
此致
西安_____委員會
申請人：____
_________年三月十四日
工亡申請書 篇7
申請人:劉某，男，19xx年xx月xx日出生，無業，漢族，住xxxxxxxxxxxxxxx。現暫住xxxxxxxxxxxx。聯系電話:xxx。
被申請人:某勘察院，住所地:xxxxxxxxxx
法定代表人:唐x，該院院長。
請求事項:
請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。
事實和理由:
被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉包給了無相應施工資質及安全生產條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內的'多位民工進行施工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。
20xx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鉆機打孔，申請人劉某當時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉入鉆機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農村，為了前期的住院治療申請人已經負債累累，面對巨額的后續治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫院出院醫囑:繼續住院治療。為了繼續治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關系。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。
此致
xx市勞動仲裁委員會
申請人:
20xx年8月10日
工亡申請書 篇8
申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯系電話____________。
被申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯系電話____________。
法定代表人_____________聯系電話________________
申請事項
1、裁決雙方解除勞動合同關系;
2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：
(1)一次性傷殘補助金：元/月_____10個月=16000元;
(2)一次性工傷醫療補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);
(3)一次性傷殘就業補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元;
(4)停工留薪期工資：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;
(5)住院護理費40元/天_____36天=1440元;
(6)營養費1000元.
以上各項共計50110.9元。
3、被申請人承擔本案仲裁費。
事實與理由
_____年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘，經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申請人出院后經醫生建議休息三個半月，現申請人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持請求。
此致
_________________勞動局勞動仲裁委
申請人：___________
_____年_____月_____日
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