工傷勞動仲裁申請書
隨著社會在進步，很多場合都離不了申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編精心整理的工傷勞動仲裁申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷勞動仲裁申請書1
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.
被申請人:山西省和順縣隆華公司
地址：山西省和順縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的`工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):
20xx年3月25日
工傷勞動仲裁申請書2
申請人：李某某，男，年 月日出生，漢族，現住址：沈陽市鐵西區 。
被申請人：沈陽某某有限公司。
住所地：沈陽經濟技術開 街 號。
法定代表人：孫某某。
申請事項
1.請求人民法院依法撤銷沈陽_____委員會于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號_____裁決。
2.本案訴訟費由被申請人承擔。
事實和理由
被申請人依據申請人與其簽訂的《網吧游戲數據更新還原系統技術開發合同》于 _________年5月5日向沈陽_____委員會申請_____，請求裁定李某某與申請人履行合同，并給付剩余開發費12.1萬元;由張X與申請人賠償其違約金3.9萬元;由張X與申請人對以上請求承擔連帶賠償責任;由張X與申請人承擔_____費用。沈陽_____委員會在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現如下：
1.未盡審查義務，依據偽造的'授權委托書即準盧某作為申請人的代理人(特別授權)參與_____;
2.未在_____規則規定的'期限內將_____申請書副本和_____規則、_____員名冊送達申請人(_____被申請人);
員的選定違反_____規則，剝奪申請人有關_____中選任_____員的權利;
庭組成后，_____委員會未按_____法規定將_____庭的組成情況書面通知申請人;
委員會未按規定通知申請人開庭，未告知申請人相關_____權利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權利。
申請人認為沈陽_____委員會嚴重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號_____裁決，根據我國_____法第五十八條第(三)項規定，應當依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。
此致
沈陽市中級人民法院
申請人：_________
_________年_________月_________日
附：
1.本申請書副本1份;
2.沈陽_____委員會(_________)沈_____字第 號_____裁決書;
3.書證1份(授權委托書)。
工傷勞動仲裁申請書3
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求中止____為____申請關于勞動關系的仲裁申請；
事實與理由：
你單位受理的____兒子____與我公司勞動關系爭議的仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關系的關鍵證據“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明；也不能作為證據。而該證據是認定____與我公司是否具有勞動關系的主要證據，現我公司已經對該份“證明”的'效力向__________區人民法院提出了民事訴訟，法院也已經受理；該民事訴訟直接會影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。
此致
__________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_____省____有限公司
_____年_____月_____日
工傷勞動仲裁申請書4
申訴人：_________________楊，女，漢族，62歲，系退休職工，住。
被訴人：_________________xxx公司。聯系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責任公司。聯系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：_________________。
仲裁請求：_________________
一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人x公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：_________________
申訴人原系第一被訴人下屬單位xx廠的職工，因當時的政策需要借調到xx廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的.第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。x廠現在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
x市
申訴人：_________________
年 月 日
工傷勞動仲裁申請書5
申請人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區。郵編：_______________
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：_________________
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.
事實與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷勞動仲裁申請書6
申請人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮XX村4組20號。
被申請人：廣州XXX物流有限公司
住所地：廣州市XX區XX路XX號XX房
法定代表人：XXX
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金XX250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的XX個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的.醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，劉XX在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往XX大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
XX市XX區勞動爭議仲裁委員會
申請人：XXX
時間：20xx年X月X日
工傷勞動仲裁申請書7
申請人：劉xx，男，1xx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省xx。
被申請人：xxx物流有限公司
住所地：xx市xx區xx路xx號xxx房
法定代表人：羅xx
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從xx年9月至xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付xx年1月4日至xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人劉xx于xx年8月入職被申請人xx物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。xx年1月4日上午9點上班時，劉xx在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的.貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院xx院區治療，經醫院診斷為：
一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;
三、右側6.7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。
由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。xx年7月29日，申請人經過xx市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從xx年1月4日起至xx年7月4日止。
基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮!
xx市xx區勞動爭議仲裁委員會
申請人：劉xx
工傷勞動仲裁申請書8
申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________
被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;
2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);
3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);
4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);
5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。
以上總計88052元。
事實及理由：
申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。
申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的`合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。
此致
________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭
申請人：________
時間：_________年________月________日
工傷勞動仲裁申請書9
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉____，男，_____年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省____公司。用工性質：聘任制。
住址：山西省洪洞縣____。
被申請人：山西省和順縣隆華____
地址：___________山西省和順縣
勞動_____請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元，18月；
2、一次性就業補助金3000元，9月；
3、一次性傷殘補助金3000元，8月。
事實與理由：
20_________年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20_________年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷_____待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的.正當權益，特向勞動_____委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
和順縣勞動_____委員會
申請人(簽名)：____
20_________年3月25日
工傷勞動仲裁申請書10
申請人：___ 漢族 ___年10月21日生
地址：濟南市經十路___號___花園16-2-1303
被申請人：山東__公司法定代表人：___
地址：___電話：___
__請求
1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。
2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請人支付經濟補償金2997.3元。
事實和理由
申請人于___年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會__。___年11月份，申請人根據__等規定，依法與被申請人解除了勞動關系。
被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會__等行為，嚴重侵害了申請人的合法權益。特提請__，請求依法維護勞動者的合法權益。
此致
濟南市勞動爭議__委員會
申請人：__
_年_月_日
工傷勞動仲裁申請書11
申請人：_________________省_______________有限公司
被申請人：_________________
請求事項：
1、請求中止張__________為小張申請關于勞動關系的仲裁申請;
事實與理由：
你單位受理的張__________兒子小張與我公司勞動關系爭議的.仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關系的關鍵證據“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明;也不能作為證據。而該證據是認定張__________與我公司是否具有勞動關系的主要證據，現我公司已經對該份“證明”的效力向__________區人民法院提出了民事訴訟，法院也已經受理;該民事訴訟直接會影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。
此致
__________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________省_____________有限公司
20__________年__________月__________日
工傷勞動仲裁申請書12
勞動爭議仲裁申請書
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________
請求事項：_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致__________
勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：申請書副本2份，身份證復印件一份
這里提供一份海口市撤回仲裁申請書模板，你可以參考一下。
工傷勞動仲裁申請書13
申請人：______________
工作單位：_________________
住址：_________________
電話：_________________
被申請人：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
電話：_________________
業務人員：_________________
仲裁請求：_________________
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付___________元因工受傷的相關費用，合計_______________元具體如下：_________________
此致
________________委員會
申訴人：_________________
_________年____月____日
工傷勞動仲裁申請書14
申訴人:_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生，
身份證號:
住住址:
通訊方式:
代理人；_________，_________律師事務所律師
電話:
被訴人:___公司(勞務派遣單位)
法定代表人:_________職務:總經理
住所地:
通訊方式:
被訴人:_____公司(用工單位)
法定代表人:_________
職務:
住所地:
電話:
申請事項:
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元
事實與理由:
20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設勞務有限公司勞務派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字［20_________］2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:
1、依據第十七條、第三十五條和的實施意見>的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據第八十二條的規定和第七條的'規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。
此致
_____市勞動_____委員會
申訴人:
_________年____月____日
工傷勞動仲裁申請書15
申請人：_________________某某，男，漢族，某年某月某日日出生，現住室
電話：_________________
被申請人：_________________有限公司
住址：_________________大廈20F
電話：_________________
法定代表人：_________________
仲裁請求：_________________
1、裁定解除雙方勞動關系。2、裁定被申請人支付拖欠申請人的20__年4、5月工資人民幣6000元。3、裁定被申請人支付違約金人民幣3，000元，并支付經濟補償金人民幣9，000元。4、裁定被申請人為申請人補交20__年5月起的“三金”。5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。事實與理由：_________________
1999年4月1日，申請人與被申請人簽訂了一份《勞動合同》，約定被申請人聘用申請人為被申請人的辦公室主任，期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日，被申請人無故免去申請人的全部任職要其等待公司的分配，并拒不支付申請人自20__年4月起的工資，也不為申請人繳交“三金”。根據《勞動法》、《違反和解除合同的`經濟補償辦法》第五條的規定和《勞動合同》第十一條、第十四條之約定，申請人為維護自己的合法權益，特具狀貴委，懇請裁定如所請。此致
某某市勞動仲裁委員會
申請人：_________________
________年____月____日
附：_________________
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