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慢病工作計劃

時間：2024-05-29 09:37:46 工作計劃我要投稿

慢病工作計劃[精華15篇]

　　時間流逝得如此之快，又將迎來新的工作，新的挑戰，不妨坐下來好好寫寫計劃吧。那么你真正懂得怎么制定計劃嗎？下面是小編整理的慢病工作計劃，希望能夠幫助到大家。

慢病工作計劃[精華15篇]

慢病工作計劃1

　　隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛生服務規范(20xx版)和全國慢病預防控制工作規范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。

　　一、落實基本公共衛生服務規范

　　1、建立慢病基礎信息管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。

　　2、規范做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的'干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。

　　加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。

　　完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。

　　4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

　　5、扎實做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衛生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。

　　二、積極創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區

　　根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區建設，形成示范和帶動效應，今年在xx區開展慢病防控示范區創建工作，其它區縣也要做好創建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創建工作進行督導檢查。

　　三、全面啟動全民健康生活方式行動

　　為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區”、“示范食堂/餐廳”的創建工作，積累經驗，不斷擴大創建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。

　　四、強化慢病防治人員業務培訓

　　為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次，醫療機構對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。

　　五、組織開展工作督導評估

　　為了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社區醫療衛生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，并將督導意見及時反饋給被督導單位。

慢病工作計劃2

　　為了落實縣鄉兩級公衛辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。聯系我村實際情況，特制定本計劃：

　　（一）、任務目標

　　1、執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

　　2、對新發現的'高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

　　3、轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達90%，糖尿病發現登記率應達90%以上。

　　4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　（二）具體措施

　　1、設專人負責社區各項慢病防治工作。

　　2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

　　3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

　　4、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達90%，糖尿病達90%），規范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

慢病工作計劃3

　　為了落實鎮鄉兩級公衛辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯系我村實際情況，特制定本計劃：

　　（一）、任務目標

　　1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測四次血壓和血糖。

　　2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達90%以上，有效隨訪率達85%。

　　3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達100%，糖尿病發現登記率應達100%以上。

　　4.高血壓、糖尿病的上報資料準確、完整、及時。

　　（二）具體措施

　　1、設專人負責社區各項慢病防治工作。

　　2、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測四次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　3、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的'病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達100%，糖尿病達100%），規范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　4、掌握轄區65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　5、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

　　6、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

　　7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

　　20xx年1月1日

慢病工作計劃4

　　為加強我轄區對慢性非傳染性疾病管理工作的時效性，更進一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應人民群眾的需求，按照上級部門的工作要求，順利完成20xx年慢病管理的工作任務，結合我院實際情況，制定20xx年的工作計劃，具體如下：

　　一、加強組織領導層層落實責任

　　20xx年我們繼續將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫院日常工作的考核內容中，按照秦都區疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領導小組的領導下，成立村鄉一體的管理網絡系統，暢通衛生室與醫院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。

　　二、建立科學長效的宣教體制

　　慢病綜合防治不但針對慢病患者，更重要是對健康人群、亞健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點人群。我們計劃在20xx年舉行集中宣傳4次，針對不同人群設計、制定有針對性的健康教育計劃。目前高血壓、糖尿病作為重點防治病種。不同群體宣教的內容有所不同，患者以定期知識講座、咨詢、義診為主要形式。對于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行為的重點人群的教育，強調早期發現，進行早期干預。對于健康人群開展健康教育的內容以常識性、科普性為主，旨在讓健康人群對慢病有概念，促進樹立健康觀念及自我保健意識。主要形式為定期健康講座、慢病健康咨詢。健康教育重視倡導和推行健康生活方式，以開展健康講座、健康咨詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平臺，在對居民普遍建立的健康檔案中，或者門診就診時，均可以篩選高危人群和重點人群，旨在早期發現患者，早期干預治療，減緩出現并發癥時間，較少患者醫療支付的.負擔。

　　三、認真做好隨訪工作，加大科學干預效果

　　按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于4此，病情嚴重者要加大隨訪力度和隨訪的次數，危重癥者要及時的進行轉診，在隨訪時對患者及家屬做好健康教育工作，指導日常護理和用藥、適宜鍛煉的開展，要求對每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計劃。加強健康教育和健康促進，普及人群慢病防治知識，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發病率、致殘率和死亡率。對轄區內慢性病的居民進行監測，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，為慢病人群提供連續、綜合、方便可及的防治服務，指導慢病患者進行康復治療，預防、延緩慢病并發癥。

　　四、分類管理提高管理效果

　　1、在隨訪管理時，根據慢病患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理。

　　①一級管理：管理對象：男性年齡

　　②二級管理：每年一次，化驗血脂、空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。

　　③三級管理：每年至少1~2次，并視病情決定檢測頻度，化驗血脂、空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導建立非藥物的科學生活方式

　　首先針對患者盒高危個體生活方式進行評價，確定其最主要的部位因素，內容：

　　①飲食情況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例。

　　②體力活動情況。③體重控制情況：BMI，腰圍及采取控制體重的方法。

　　④吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態度。

　　⑤精神因素：精神壓力及緊張性職業的狀況。

　　其次、建議：根據患者和高危個體行為危險因素，提出有針對性的建議，使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要，其中包括：

　　①合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡。

　　②適量運動：根據患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進。

慢病工作計劃5

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。

　　（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理

　　主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規范化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

　　1。規范化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規范管理率為30%，控制率為25%每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。

　　2。宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

　　3。居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。并且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

　　4。繼續完善健康檔案的`電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規范管理慢病人數按要求完成。

　　（二）居家養老工作

　　1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，XX年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。

　　2、XX年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

　　（三）家庭醫生式服務

　　根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衛生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。

　　（四）、高血壓自我管理工作

　　根據去年衛疾控統一部署，在xx年**創示范區，繼續完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃6

　　一、組織機構職責

　　（一）行政管理機構及其職責

　　縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱管委會）職責是：

　　1、制定新型農村合作醫療實施細則、發展規劃、工作計劃和各項規章制度；

　　2、負責基金籌集、使用和管理；

　　3、定期檢查、監督新型農村合作醫療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡；

　　4、研究解決新型農村合作醫療運行過程中的問題，使基金發揮最大效益，維護參合者權益；

　　5、進行年度工作考核、總結，表彰先進、懲處違規違紀行為；

　　6、定期向縣委、縣人大匯報工作，主動接受社會各界監督。

　　（二）業務管理機構及其職責

　　管委會下設縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱農合中心），其職責是：

　　1、執行管委會決定，負責審定新型農村合作醫療定點醫療機構；

　　2、按照規定籌集、管理和使用合作醫療基金，設立新型農村合作醫療基金專用賬戶，嚴格執行新型農村合作醫療基金管理辦法和基金財務核算制度；

　　3、監督檢查定點醫療機構服務質量、收費、藥品價格、報銷程序等情況；

　　4、及時公布合作醫療基金收支和使用情況，主動接受群眾監督；

　　5、按時填寫各種統計報表并及時上報。

　　（三）定點醫療機構及其職責

　　1、定點醫療機構分為門診統籌、住院統籌及慢病門診三種。

　　①門診統籌定點醫療機構：符合村衛生室標準并經合作醫療管理中心驗收合格的村衛生室，各鎮衛生院。

　　②住院定點醫療機構：縣內定點醫療機構包括縣醫院、縣中醫院、京東醫院、婦幼醫院、安康醫院、縣醫院婦產醫院、17所鎮衛生院；市定點醫療機構包括市開灤醫院、工人醫院、人民醫院、協和醫院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫院、骨傷醫院（市二院）、華北煤炭醫學院附屬醫院、第255醫院、市中醫院、開灤精神衛生中心。

　　③慢病門診定點醫療機構：能夠提供合法票據的各級公立醫院。

　　2、各級醫療機構執行標準：

　　①婦幼醫院、安康醫院、縣醫院婦產醫院、17所鎮衛生院執行鎮級定點醫院補償標準。

　　②縣醫院、中醫院、京東醫院執行縣級定點醫院補償標準。

　　③市開灤醫院、工人醫院、人民醫院、協和醫院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫院、骨傷醫院（市二院）、華北煤炭醫學院附屬醫院、第255醫院、市中醫院、開灤精神衛生中心執行市級定點醫院補償標準。

　　④非定點公立醫療機構執行非定點醫院補償標準。

　　3、縣農合中心與定點醫療機構簽訂服務協議。定點醫療機構承擔如下職責：

　　①遵守新型農村合作醫療制度，為參合農民提供及時、有效的診療服務；

　　②嚴格掌握治療原則，堅持合理用藥，并嚴格按規定用藥目錄及診療項目目錄執行，目錄內藥品使用率鎮級醫療機構在96%以上，縣級醫療機構在90%以上，具體要求由縣農合中心與定點醫療機構簽訂協議并嚴格執行，使用目錄外藥品和診療項目的，需經患者同意并簽字；

　　③藥品價格、收費標準執行國家規定，主動接受群眾監督；

　　④使用合作醫療統一表冊，并定期匯總報送；

　　⑤定點醫療機構必須使用全省統一軟件，做到出院即報。

　　二、基金籌集及信息錄入

　　（一）籌資標準：采取個人出資與中央、省、縣財政補貼相結合的方式籌集農村合作醫療基金。參合農民個人繳費每人每年30元；財政補助資金200元（其中：中央財政補助參合農民每人每年100元；省、縣財政補助參合農民每人每年100元），年度籌資標準為每人共計230元。首先按規定提取風險基金，再按每名參合農民25元計提門診統籌基金，其余用于住院統籌、慢性病門診補償、分娩定額補償。

　　（二）籌資方法：由縣農合中心在縣財政設立專用賬戶。個人繳費部分由參合者以戶為單位，按照家庭、村委會、鎮政府的程序逐級上繳，各鎮政府負責轄區內個人繳費部分的籌集工作。農村特困戶、五保戶、孤寡老人、烈屬、七至十級傷殘軍人、帶病復員軍人、殘聯頒發殘疾證的殘疾人，由民政局、殘聯負責提供名單，其個人繳費部分由縣財政給予全額資助。新生兒出生時不在繳費時限內，但其父母當年已經參加新農合的，新生兒自出生之日起自動納入新農合，發生的醫療費用補償與其母親合并計算，直至當地一人最高封頂線。新生兒當年不再繳納個人參合費用，也不統計為當年新農合參合人數，各級財政也不追加相應的補助資金。

　　（三）繳費時間：每年11月底前完成繳費，個人上繳資金一次到位，中途不退還、不補辦。

　　（四）信息錄入：各鎮政府負責本鎮信息錄入、數據核對工作，每年12月15日前完成。電子版報縣農合中心。

　　三、住院統籌、慢病門診補償報銷范圍及非報銷范圍

　　（一）下列醫療項目列入新型農村合作醫療報銷范圍

　　1、參合農民因自然疾病或無責任人的意外傷害(自殺、自殘等除外)，在定點醫療機構和非定點公立醫院就醫所支出的藥費、住院費、手術費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農村合作醫療補償范圍、標準報銷；

　　2、藥品報銷范圍：各級納入住院統籌的定點醫療機構一律執行《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》。《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》中，屬于《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》和《省納入基本藥物目錄管理的非國家基本藥物目錄》的藥品；住院補償比提高5個百分點。

　　3、診療項目補償范圍：按照《省新型農村合作醫療診療項目補償規定（試行）》執行。

　　（二）下列項目不列入新型農村合作醫療報銷范圍

　　1、服務項目。

　　①掛號費（包括特需門診、專家門診掛號費），門診、住院病歷工本費；

　　②出診費，自請會診、外請專家手術費，點名手術費，檢查、治療、手術加快費，特需醫療服務費，新生兒費用，陪護費，包床費，護工費，高價病床費（超過最低床位費的費用）；

　　③就醫、轉診交通費，救護車費；

　　④伙食（營養）費，生活用品費，洗理費，擔架費，書報費，保健檔案費，煎藥費，取暖費，空調費，電視費，電話費和醫療費用結算單中“其他”項目中的費用；

　　⑤輸血費（包括全血、成份血和血液制品）；

　　⑥《省醫療服務項目規范及服務價格（試行）》范圍外的診療項目（包括新項目、新技術、新器械、新材料等）；

　　⑦醫療機構開展的未經物價和衛生部門審核批準的診療項目。

　　2、非疾病診療項目。

　　①各種健美、美容、美發、美體、減肥、增胖、增高等；

　　②非功能性整容、矯形（足內、外翻，蹼狀指、趾，口吃，兔唇，斜頸等）；

　　③鑲牙（包括種植牙）、潔齒、色斑牙、牙齒畸形矯治及其后遺癥；④裝配義眼、假發、假肢等；

　　⑤驗光配鏡（包括隱形眼鏡）等。

　　3、預防保健項目。

　　①預防接種、預防用藥、預防注射、疾病普查普治及其并發癥的診療費用；

　　②婦女、兒童保健及其并發癥的診療費用；

　　③婚前檢查、妊娠遺傳病診斷；

　　④保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫療等；

　　⑤利用新農合大病統籌基金進行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），醫療咨詢（包括健康咨詢、心理咨詢）等；

　　⑥有專項經費支持的各種疾病防治項目，如結核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等

　　⑦國家免費治療的`疾病項目，減免費用的治療項目減免費用部分。

　　4、保健、康復器械及用品。自用保健、康復的各種按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品，包括助聽器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護背、護腰、護腕、護膝、血壓測量儀、血糖檢測儀等。

　　5、治療項目。

　　①各類器官或組織移植的器官源或組織源；

　　②視力矯正術、康復醫療等；

　　③音樂療法（精神疾病患者除外）、保健性營養療法、磁療等輔治療項目；

　　④腋臭治療、性病治療、障礙、男女不孕不育癥診治、流產及其后遺癥、非病理性終止妊娠及其后遺癥等；

　　⑤計劃生育及其并發癥、后遺癥的診療費用；

　　⑥本院借助外院儀器設備與外院合作治療的項目發生的費用。

　　6、不予補償的情形。

　　①工（公）傷、有責任人的交通肇事及其后遺癥、打架斗毆、刑事肇事，酗酒、吸毒、服毒、戒煙、戒毒、自傷、自殘、自殺及醫療事故等；

　　②計劃外生育（包括自然和病理分娩）；

　　③出國和赴港、澳、臺地區發生的醫療費用；

　　④各種醫療技術鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定等；

　　⑤在住院期間去外院檢查、治療等發生的費用；

　　⑥縣內非定點醫療機構發生的費用；

　　⑦非公立醫療機構發生的費用；

　　⑧住院時間不足48小時（轉院除外）所發生的一切費用；⑨非微機打印票據顯示的一切費用。

　　（三）有關住院費用報銷的規定

　　1、床位費：每床每日市級以上按18元、縣級按15元、鎮級按10元標準報銷。超出部分不予支付；低于上述標準的，按實際費用納入報銷范圍。

　　2、參合農民參加商業性醫療保險的，其發生的住院費先由農合中心補償，留存票據原件，農合中心為其提供票據報償手續。

　　四、運行模式及報銷比例

　　按照省市統一部署，自年1月1日起我縣實行大病住院統籌與門診統籌相結合的管理模式。門診、住院管理模式及補償比例如下：

　　（一）門診統籌管理及報銷比例

　　1、門診統籌的補償范圍

　　①治療費:肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、換藥；

　　②醫技檢查費（限鎮衛生院）：B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費；

　　③材料費：一次性輸液器、一次性注射器；

　　④藥品費：鎮按《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、村按《省鄉村醫生基本用藥目錄（試行）》的規定執行。

　　2、補償標準

　　①補償比例：門診補償不設起付線。參合農民在定點門診就醫發生的補償范圍內費用，按30%比例補償。

　　②封頂線：實施年度內，參合農民每人每年最高補償40元。

　　3、補償管理

　　①接診人員應開具新農合專用處方，詳細填寫藥品名稱、規格、劑型、用法及診療項目名稱、數量。

　　②門診統籌定點醫療機構與縣新農合管理系統聯網。參合患者持合作醫療證、身份證（戶口本）在本村定點衛生室（本村無定點衛生室的，由鎮新農合管理站指定就近的定點村衛生室）或本鎮衛生院就醫發生的補償范圍內費用，由接診定點醫療機構開具合法門診單據及雙聯處方，按補償標準當即予以補償，并打印結算單（一式三聯），由患者簽字。在鎮定點醫療機構門診單次補償不超過10元，村定點醫療機構門診單次補償不超過6元；每人每天最多補償一次；家庭成員之間不能統籌使用。原門診家庭賬戶有余額的，可以沖抵自付費用。

　　③即報人員應遵循“先驗證，后補償”的原則，認真查驗證件和處方信息，將有關信息錄入合作醫療管理系統，打印結算單。填寫《縣新型農村合作醫療門診補償登記表》（以下簡稱為“門診登記表”），并由參合患者在門診登記表和結算單上簽字，留存聯系電話。

　　④鎮衛生院平均處方金額控制在40元內，村衛生室平均處方金額控制在25元內。縣農合中心每季度統計一次，對處方金額超過標準的，在基金撥付時扣除超額部分的20%。

　　⑤各定點醫療機構即報人員要做到日清月結。各定點村衛生室每月最后一日下午打印月結表和門診統籌報銷公示表（一式三聯），按規定順序整理門診統籌補償公示表（審驗簽字后返還）、月結表、門診單據、處方（第二聯）和補償單（第一聯），并于下月2日前報鎮新農合管理站審核。管理站匯總后，填制當月定點補償匯總統計表，加蓋新農合管理站業務章，報到縣農合中心復審。縣農合中心復審無誤后，核撥各定點醫療機構墊付的資金。

　　（二）住院統籌管理、慢病門診補償、住院分娩及外傷住院

　　1.普通住院

　　同一參合農民本年度內多次住院的，每次住院均扣除相應級別醫療機構起付線費用。

　　住院報銷程序：

　　①參合農民在定點醫療機構住院治療發生的費用，實行出院即報。但無責任人的外傷和同時參加商業性醫療保險的，在市定點醫療機構住院不執行出院即報。執行出院即報的，各定點醫療機構及時記好住院補償臺賬；不執行出院即報的參合農民,自出院之日起兩個月內攜帶就診醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫療證、轉診證明書、村委會出具的證明（無責任人的外傷）到縣農合中心辦理補償。

　　②參合農民在非定點公立醫療機構住院,自出院之日起兩個月內，需攜帶就診醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫療證、病歷復印件、轉診證明書，正常分娩及剖宮產者需另攜帶《準生證》、《出生醫學證明》原件及復印件，到農合中心辦理補償。

　　2、分娩補助與外傷補償

　　產婦分娩實行定額補助，不按住院報銷。正常分娩每人補助200元，剖宮產每人補助300元。定點醫院應將《準生證》及《出生醫學證明》復印件存入該產婦病歷資料中。

　　無第三責任人外傷者住院予以報銷。鎮級醫院起付線500元，補償比65%；縣級醫院起付線1000元，補償比50%；市級以上（含市級）起付線3000元，補償比35%，非定點醫院補償比30%。

　　3、特殊重大慢性病大額門診補償

　　①下列特殊重大慢性病納入大額門診補償范圍：高心病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危極高危以上、有嚴重神經、精神、肢體功能障礙的腦血管病后遺癥、慢性中及重度病毒性肝炎肝功能失代償期、肝硬化、尿毒癥腎透析、Ⅰ型糖尿病、惡性腫瘤放化療、器官移植術后、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎伴嚴重肢體功能障礙、系統性紅斑狼瘡、精神病、冠脈支架及冠脈搭橋術后、強直性脊柱炎，共16種。

　　②申報程序：實施年度內患者憑二級及以上醫療機構診斷證明、檢查報告及住院病歷復印件申請特殊重大慢性病大額門診補償。填寫《縣新型農村合作醫療特殊重大慢性病大額門診報銷補償申請表》，經當地衛生院合作醫療管理站初審、報縣合作醫療管理中心審批合格后，可享受特殊重大慢性病大額門診補償。

　　③就醫規定：符合條件的參合患者，憑《縣新型農村合作醫療特殊慢病門診醫療證》在政府舉辦的醫療機構門診檢查治療，產生費用納入大額門診補償范圍。每次帶藥不得超過一個月用量。

　　④報銷方法及時間：實施年度內分兩次報銷，第一次報銷時間為6月1日至6月30日，第二次為12月1日至12月25日。患者憑對癥藥品處方、檢查報告單、診斷證明及票據，可享受起付線300元、補償比50%的補償，每人每年最高報銷金額3000元。

　　4、年度報銷限額。

　　同一參合農民既有住院補償金額，又有其他病種補償費用的，年度總報銷金額封頂線為80000元。

慢病工作計劃7

　　根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結合《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：

　　一、服務對象：

　　轄區內35歲及以上原發性高血壓患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服務流程：

　　（全科4、5診室）

　　三、服務內容：

　　（一）、高血壓患者管理

　　對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。

　　（二）、隨訪評估

　　對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

　　（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　（三）分類干預

　　（1）對血壓控制滿意（收縮壓

　　≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。

　　（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　四．具體措施

　　1、完成慢病檔案信息更新：從下社區篩查慢病中或從老年人體檢中更新信息或者建立慢病的新檔案。

　　2、利用與各居委會簽訂了開展基本公共衛生服務牽手協議，對慢病人群的.資料的收集和補充，對慢性病的連續性隨訪管理。

　　3、繼續與什邡市人民醫院、中醫院簽訂協議書。從中發現慢性病，讓轄區內慢病患者享受更全面更優質基本公共衛生服務。

　　4、利用媒體宣傳重點人群免費體檢通知，中心在各居委會發放、張貼重點人群免費體檢通知，在各機關單位張貼體檢通知。

　　希望能通過以上方法，在全科人員的共同努力下保質保量完成該年度的任務。

　　五．中心慢病管理目標：

　　（1）高血壓：4454人（現規范完整管理約2700人，需新建1754人）

　　每個團隊管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人每個團隊新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人（2）糖尿病：1838人（現規范完整管理約1190人，需新建648人）

　　每個團隊1838/3≈613人，每月613/12月≈51人每個團隊新建648/3=216人，每月216/12月=18人

慢病工作計劃8

　　1、落實基本公共衛生服務規范，建立慢病基礎信息管理系統。認真做好基本公共衛生慢病項目月報工作

　　2、規范做好慢病篩查工作。督導村醫生利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的`健康管理，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。

　　4、加強高血壓、糖尿病患者的社區隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規范管理率和控制率。提高高血壓、糖尿病患者的自我保健意識完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。

　　5、定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

慢病工作計劃9

　　(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：

　　1.規范化管理工作：

　　根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規范管理率為30%，控制率為25%，每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。

　　2.宣傳咨詢講座和培訓工作：

　　⑴在4月7日世界衛生日

　　⑵9月1日健康生活方式日

　　⑶9月20日愛牙日，

　　⑷10月8日高血壓日

　　⑸10月10日精神衛生日

　　(6)10月29日腦卒中日宣傳，

　　(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

　　3.居民健康檔案的管理：

　　中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。并且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

　　4.繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規范管理慢病人數按要求完成。

　　(二)居家養老工作：

　　1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，20xx年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。

　　2、20xx年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的'工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

　　(三)家庭醫生式服務

　　(四)、高血壓自我管理工作

　　根據去年衛疾控統一部署，在20xx年XX創示范區，繼續完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃10

　　隨著經濟的發展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防

　　是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。為此我院創建慢病綜合防控示范區，并創建慢病綜合防控示范區創建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病綜合防控示范區創建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛生院院20xx年慢病管理工作計劃：

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示范區對應服務人群的.高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。

　　2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，

　　早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發癥發生。

　　4、以我院為基礎，從群體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座

　　及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔目標

　　1、建立基層居民健康檔案，服務人民。

　　2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

　　1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

　　2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相

　　關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。

　　6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　（1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。

　　（2）在我院慢病示范區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。

　　（3）院內開展免費測量血壓。

　　四、培訓及評估

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規范治療情況，綜合評估。

慢病工作計劃11

　　20xx年是我中心公共衛生服務規范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠,慢性病防治工作重心在社區，社區預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病管理規范要求，結合本鎮的實際情況,制訂全年慢性病防治計劃如下：

　　一、廣泛宣傳慢性病防治知識，利用各服務站宣傳欄及街頭宣傳方式，使社區群眾掌握慢性病的預防知識及治療意識。

　　（一）、任務目標

　　1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；測血壓率100%，每年至少測二次血壓和一次血糖，

　　2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達90%以上，有效隨訪率達80%。

　　3.轄區內戶籍居民高血壓發現登記率應達7%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

　　4.對納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。

　　5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　6.加大社區醫務人員的慢病防治知識培訓。

　　7.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社區居民的`高血壓糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少并發癥的發生，提高生活質量。

　　8.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統。

　　9.落實基本公共衛生服務規范，建立慢病基礎信息管理系統，認真做好基本公共衛生慢病月報工作。

　　二、組織開展慢性病普查，對已經符合慢性病高危條件的人群進行登記隨訪，建議高危人群每半年內量血壓和測血糖一次。

　　三、建立慢病報告制度。

　　1、凡經門診、住院體檢或健康檔案普查中發現的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡稱五病），經臨床、病理、心電圖、X線或其它檢查，首次確診新發病例均由首診醫生作好登記并填寫好“五”病報告本交防保所。在門診、住院、普查中發現的慢“五病”病人做到及時治療，并預約進行復診。

　　2、防保所有專人負責本地區“五病”的上報工作，具體負責報卡的收集、核對、登記、統計、上報工作，每月1日前上報的卡片、月報等。

　　3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統化管理。

　　四、督導和考核

　　1.各服務站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率

　　2.各服務站高血壓糖尿病規范管理率

　　3各服務站高血壓糖尿病控制率

　　4.社區醫務人員對慢性病管理規范和相關知識掌握程度

　　5.社區人群高血壓糖尿病防治知識知曉率

　　6.慢病工作制度和實施情況

　　7.各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作計劃12

　　20xx年是繼續深化醫改和提升公共衛生服務均等化水平重要年，全縣疾病預防控制工作要以黨的群眾路線教育實踐活動為契機，認真貫徹省、市、縣衛生工作會議精神，緊緊圍繞抓好“三個繼續”，積極推進疾病預防控制績效考核，進一步提高公共衛生綜合服務能力，全面完成各項疾病預防控制工作任務為中心,扎實開展各項疾病預防控制工作，為保障人民身體健康，促進全縣經濟社會發展做更多貢獻。具體要做好以下幾方面：

　　一、繼續規范六項基本公共衛生服務項目，推進公共衛生服務均等化

　　一是進一步提高傳染病及突發公共衛生事件報告和處理水平。在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。在這兩年的督導考核中，我們總能發現一些單位存在傳染病漏報情況，有的還比較嚴重，因此，各醫療衛生單位要認真查找根源，加強制度管理和培訓，完善落實“四個一”(診斷一例，上簿一例，填卡一例，及時報告一例)制度，消除漏報。同時，要大力提高報告質量，從診斷到報告至疾控中心不能超過法定時間;不僅臨床科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。要下決心解決報告卡缺漏項目嚴重的問題和只報告住院病例、不報告門診病例的問題。各醫院要組織醫務人員進行專題培訓，提高臨床一線醫務人員依法準確報告傳染病的意識。各醫院院長要履行第一責任人的職責，各村村醫要承擔起本村傳染病報告第一責任人的職責，確保本鄉、本院傳染病不漏報、不瞞報、不錯報、不遲報。全縣醫療機構網絡報告率要達100%，傳染病漏報率<3%，傳染病疫情審核及時率100%，傳染病重卡率<1%。要做好傳染病疫情網絡維護和管理工作。及時完成和上報各類疾病監測相關的日、周、月、年報表及分析工作。完成市上下達的“重點傳染病專項監測項目”腦炎腦膜炎任務10例。完成手足口病等重點傳染病和蟲媒傳染病流行病學調查及采樣、上報工作。加強以霍亂為重點的腸道傳染病的防控工作。做好以流感為重點的呼吸道傳染病的監測工作。開展以狂犬病為重點的自然疫源性疾病的監測工作，進一步加強基層醫務人員在傷口處理和狂犬病疫苗接種等方面的技術培訓。在突發公共衛生事件應急處置上。要進一步加強應急組織體系和運行機制建設，突發公共衛生事件報告和及時處理率要達100%。縣、鄉兩級醫療衛生機構要成立應急處置領導小組、應急處理專業科室，確定專職工作人員。要加強應急處置的業務培訓，健全應急技術方案，全面掌握國家、省、市、縣的相關預案及實施方案，掌握全縣法定傳染病疫情調查處置指導原則，完善各種突發公共衛生事件應急處置工作程序。要建立值班、報告、協調溝通、培訓演練等工作制度，強化24小時值班制度，公布疫情舉報咨詢電話，全面收集、及時核實、依法報告相關信息，確保《突發公共衛生事件報告管理信息系統》運行順暢。加強應急物資的儲備和管理，購置必需的應急裝備和物資。建立突發公共衛生事件風險隱患定期排查制度，開展以集鎮、學校為重點的高風險區域的各種風險排查工作;積極宣傳突發公共衛生事件防范知識，開展應急處置健康教育與健康促進活動;及時、規范開展樣品的采集送檢、現場流行病學調查和衛生學處理工作，完成全年最少2次應急演練，提高應急處置效率與效果。

　　二是全力推進免疫規劃工作。免疫規劃工作是疾病預防控制工作的基礎，雖然通過我們的努力，大部分地區免疫規劃疫苗接種率達到了95%以上，但是工作發展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個別疫苗的接種率也較低，同時，衛生和計生部門的合并、媒體的高度關注、流動兒童規模繼續增大等新問題為免疫規劃工作提出了新挑戰，因此，我們面臨的形勢依然很嚴峻，我們沒有絲毫可以放松的機會。我們要堅持不懈地繼續保持扎扎實實、艱苦奮斗的工作作風，努力把免疫規劃疫苗接種率穩定在95%以上，及時接種率要達到90%以上，適齡兒童建證率和建卡率達到100%，卡、冊、證、兒童個案信息錄入符合率要達到100%。在規范冷鏈運轉上。縣鄉都要認真做好疫苗的'管理和儲運工作，嚴格按標準進行管理和儲運，做到每月運轉一次疫苗，運轉期間要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，運轉溫度控制在2-8℃之間，確保安全運轉，疫苗效價不降低，杜絕村級長期存放疫苗，鄉村每六小時對冰箱溫度進行一次檢查，并做好記錄。在安全接種上。各級要加強規范化門診和接種點建設，要建立健全安全接種制度，全面實行接種告知制度、接種前詢問檢查和簽字制度，要嚴格落實無菌操作，對免疫規劃的疫苗要進行公示和免費接種。要不斷加強預防接種疑似異常反應的監測報告和處理，如果有異常反應出現，要及時、果斷予以處理，決不能推諉扯皮，貽誤治療時機，導致更嚴重的后果發生，與此同時迅速完成報告工作。要扎實做好疫苗接種情況監測，要緊密結合村級接種情況報表和接種率調查工作，繼續加大督導工作力度，確確實實深入到每個村社、每個應種兒童家里，詳細查看疫苗接種情況，幫助年齡過大和能力太低的村醫解決存在的問題，幫助制定切合實際的疫苗計劃，幫助搜索漏種兒童，幫助追蹤管理反復流動和配合乏力的兒童。要繼續深入開展AFP、麻疹、風疹、新破等疾病的主動監測，堅決落實旬、月主動搜索制度，及時發現可疑跡象，及時準確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區，確保在苗頭問題出現時能及時采取有力措施進行控制。要堅持組織實施查漏補種工作，要堅持發現漏種及時補種的原則，不僅每月要開展查漏補種，還要做好在發現免疫規劃疫苗控制疾病發生和流行時，迅速采取大面積強化免疫和查漏補種的準備工作，確保在疫情出現時能迅速采取有力措施。繼續落實兒童入托、入學預防接種證查驗制度，繼續督促學校依法將查驗預防接種證工作納入新生報名程序，要堅決杜絕走形式的查驗工作。以鄉為單位，新入托、入學兒童接種證查驗率≥98%，應補種兒童完成全程補種率≥98%。各鄉鎮、各單位要充分利用和挖掘宣傳教育新平臺，所有可利用、最有效的手段方法，堅持不斷做宣傳，努力提高群眾配合力度。在保質保量完成工作的基礎上，各衛生院和接種點要及時完成當月兒童的預防接種信息錄入和資料建立工作，錄入率要達到100%,從疫苗接種到數據統計上報必須在3日內完成,盡可能地做到專人專管,保證兒童接種信息不出問題、保證接種工作情況能得到全面、準確反應。要徹底解決虛假資料和矛盾、漏洞百出的劣質資料出現和存在。

　　三是老年人健康管理。通過實施基本公共衛生服務老年人健康管理服務項目，對轄區65歲及以上常住居民中的老年人進行一般體格檢查和健康危險因素調查，逐步掌握轄區內老年人基本情況，并登記管理，告知或預約下一次健康管理服務的時間。為老年人提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛生服務。到年底，老年人健康管理率達70%以上，對發現的老年慢病患者納入慢性病管理，規范化管理率達40%。對基層醫療衛生單位進行績效考核時，重點考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標。

　　四是高血壓患者健康管理。通過對轄區內35歲及以上確診的高血壓患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次的服務。進行一般體格檢查、健康評估、行為調查及干預、用藥指導、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式;每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。到年底，高血壓患者健康管理率≥70%，高血壓患者規范化管理率≥40%，管理人群血壓控制率≥60%。對基層醫療衛生機構進行績效考核時，重點考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規范管理率、管理人群的血壓控制率等指標。

　　五是2型糖尿病患者健康管理。通過對轄區內35歲及以上確診的2型糖尿病患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次以及每年一次健康體檢服務。進行一般體格檢查、健康評估、行為調查及干預、用藥指導、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者規范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。疾控中心開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。重點考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者規范管理率、管理人群的血糖控制率等指標。各醫療衛生服務機構要認真開展對每個人員的量化績效考核工作，要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核，考核結果要與機構內部收入分配經費支付相掛鉤，推行績效工資制，發揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。

　　六是重性精神疾病和癲癇患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善綜合預防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機制，提高重性精神疾病患者治療率。加強重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作。組織病人接受市上專家的確診和病情等級評定;搞好家庭護理人員護理技能培訓。20xx年患者檢出率要達到3.5‰，檢出患者管理率達到80%，規范管理率達到70%，在管患者病情穩定率達到60%。對基層醫療衛生機構進行績效考核時，重點考核重性精神疾病患者檢出率、管理率、規范管理率和穩定率等指標。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估，每年健康體檢1次。由基層醫生提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。今年市上下達我縣應確診病人300人，要求除完成今年的任務外，還要完成下欠的任務。在農村癲癇病的防治管理上。以20xx年全省癲癇防治工作培訓及現場會議為契機，要切實加強縣、鄉、村三級公共衛生網絡的建設和管理，加大癲癇病管理人員的業務培訓力度，培養專職癲癇病防治業務人員，落實扶貧救助和關愛措施。以提高癲癇病人發現率為突破口，落實項目規范化管理措施，扎實做好管理病人的隨訪和服藥指導，推進項目工作順利進展。社區衛生服務中心和各鄉(鎮)衛生院都要成立了“農村癲癇防治項目工作小組”，設立了癲癇專病門診，確定了一名副院長專抓此項工作。衛生院公衛科還確定了一名專干，承擔本單位方案制定、工作安排、村醫培訓、患者管理、資料收集、總結上報等工作。新發現患者的上報、服藥管理、季度訪視等日常性工作，由鄉村醫生配合衛生院專干共同完成。各醫療機構要以開展重點管理人群健康體檢為突破口，主動搜索和發現可疑癲癇患者，實行癲癇病患者月報告制度，不斷提高癲癇患者發現率。同時，對所有患者進行規范化的管理，并每月至少進行一次隨訪，對入組管理的患者，采取迦地那和丙戊酸鈉兩種藥物施治。

　　二、繼續加強重大公共衛生服務項目，提高疾病預防控制工作能力

　　一是加強結核病防治工作。加強肺結核病患者治療管理、疫情監測工作，全面提高現代結核病控制策略的工作質量。強化“政府主導、部門配合、全社會參與”的結核病防治工作格局，加大結核病防治工作各項政策、措施的落實力度。努力提高結核病防治“五率”要求。加強全縣7個鄉鎮痰檢點的管理，落實結核病痰檢質量控制。加強人員培訓、健康教育和工作督導，落實各項技術規范，提高防治工作能力和工作質量。年內初診病人就診率要達到300/10萬，初診痰檢率要達到95%，免費X線攝片率要達到85%，涂陽病人密切接觸者篩查率要達到97%，全面完成市上下達的結核病人發現任務;醫療機構疑似結核病轉診率和報告率要達到100%，結防機構追蹤率要達到100%，總體到位率要達到90%;縣結防所和鄉鎮衛生院要按照新版結核病防治指南要求的頻次進行督導，及時發現病人治療中存在的問題并改正，防止藥物不良反應的發生;全面落實免費政策，即免費拍胸片，免費查痰，免費藥物治療。

　　二是加強艾滋病防治工作。落實國務院《關于進一步加強艾滋病防治工作的通知》，全面推進艾滋病防治工作，各鄉鎮要加大艾滋病的宣傳力度，尤其外出務工人員的宣傳要到位、要徹底，努力使外出務工人員主動參與到預防控制工作中來，主動參與咨詢和HIV抗體檢測。要實施“農民工預防艾滋病宣傳教育工程”，發放“致新婚夫婦一封信”，每村不少于一條永久性宣傳標語，每鄉鎮設立固定的艾滋病宣傳欄，要做好高危人群主動監測和行為干預，加強感染者及病人管理，落實抗病毒治療等政策。年內我縣艾滋病咨詢檢測人數要達到600人以上，積極開展艾滋病高危人群行為干預工作;年內我縣暗娼干預、注射吸毒人員干預、男男性行為干預要完成市上下達的任務。發揮縣醫院、中醫院艾滋病初篩實驗室功能，對住院病人都要進行艾滋病抗體檢查;落實好“四免一關懷”政策，抓好病人救治工作，繼續保持幾例病人高質量完成各項年內治療管理指標，開展一次艾滋病性病一般和特殊人群知識知曉率調查問卷和評估工作;全面開展艾滋病預防知識的宣傳教育。

　　三是加強地方病防治工作。全面掌握轄區內地方病分布和防治現狀，繼續認真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨節病、布病、麻風病病情監測和食用碘硒鹽和水氟等的監測掌握，為進一步采取預防控制措施打好基礎。鞏固碘缺乏病防治成果，繼續落實食鹽加碘策略，做到碘鹽合格率達到100%，碘鹽食用率達到100%，家庭主婦碘缺乏病防治知識知曉率達到90%以上。抓好氟病監測和人飲工程水質監測工作，重點搞好4個病區8歲以上所有人群氟斑牙、氟骨癥病情的監測，在氟病監測上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三村8-12歲兒童氟斑牙的調查工作，對全縣所有人飲工程每季度進行一次監測。加強與畜牧等有關部門溝通配合，落實人畜共患傳染病的各項防治措施，有效控制布病疫情。積極開展克山病、大骨病等地方病的管理治療工作，各醫療單位開展門診克山病病例的主動搜索。做好包蟲病情監測，每鄉鎮選擇兩個村和村所在學校開展相關人群包蟲病監測，同時進行B超和采血檢測。加強對1例現癥病人和5例治愈存活病人及密切接觸者的治療隨訪工作，發現異常及時處理。完成瘧疾檢測工作，主動搜索瘧疾病例。

　　四是加強食品安全、職業病防治、飲用水安全等重大公共衛生服務工作。繼續做好食品、公共場所、學校、放射等公共衛生監測檢驗工作，監測覆蓋率達85%以上，從業人員健康體檢率達98%以上。做好義務教育學生營養健康狀況體檢工作和農村學生營養監測血紅蛋白測定和血清留取工作。完成莊浪縣農村飲水安全工程枯水期和豐水期水樣采集工作。完成腹瀉病網絡直報工作。完成農藥中毒監測和網絡上報工作。進一步加強食源性疾病監測和食品質量安全檢測管理，實施有效的食品質量安全檢驗監督措施，確保食品檢驗工作的快捷、準確、公正。積極開展廠礦企業和職工的摸底調查，掌握轄區職業、環境危害因素，提出預防建議。加強對轄區學校學生常見病防控工作的指導和學校傳染病疫情監測報告的指導，及時發現暴發苗頭，快速有效處置各種傳染病突發疫情;加強學校傳染性疾病防治宣傳知識教育，切實提高廣大師生的自我防護意識和能力。不斷提高實驗室檢測能力，加強實驗室質量控制工作，積極開展能力驗證活動和實驗室間比對，保證檢測結果的準確性、可靠性、可比性和公正性。根據鞏固衛生縣城需要,開展對蚊蟲、蒼蠅、蟑螂、老鼠的監測;積極參與救災防病、除“四害”工作。

　　三、繼續落實疾病監測、健康教育、培訓指導、教育實踐等措施，提升疾病預防控制工作服務水平

　　一是做好死因監測和疾病譜排序工作。全面開展死因監測工作，定期開展醫院漏報調查和居民漏報調查，按時上報出生人口和死亡監測資料,上報資料準確、完整。要求死亡登記率達到6‰以上，死因不明和其他疾病分類比例6%;漏報率<5%，完整率、準確率95%以上。指導各醫療單位進一步規范死亡醫學證明的書寫和上報。對卡片填寫項目的準確性質量抽查與指導，對資料的邏輯錯誤、異常現象的原因進行審查，不斷提高監測資料的質量。疾病譜排序工作上。督促全縣各醫療單位完成轄區總人口每月10%的門診就診量，并能及時準確上報信息。縣級疾病預防控制中心設專職人員負責本轄區內的居民就醫登記信息資料的收集訂正、初審分析、信息統計的技術指導及信息上報，負責本轄區內居民就醫登記信息報告的質量控制與考核評估。縣級醫療機構指定專門的科室和確定專人專職負責此項工作，及時、準確、完整地填寫居民就醫登記信息(包括紙質報告卡或者電子報告卡)，及時審核、訂正和上報，并做好居民就醫登記信息的日常管理與原始憑證的保存。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心指定專人負責此項工作，收集、錄入和上報轄區居民就醫登記信息，做好居民就醫登記信息的日常管理與原始憑證的保存，協助疾病預防控制機構開展質量控制、相關人員培訓、調查和工作督導。村衛生所收集信息，協助鄉鎮衛生院進行原始資料抽查與核實。

　　二是加強健康教育工作。按照省衛生廳關于“管理機構下基層，疾控機構進醫院，健康教育進家庭”的總體工作思路，我們要把健康教育作為提高疾病預防控制工作質量的根本方法推廣加強。縣、鄉、村三級要聯合行動，要充分利用“3.24”結核病防治宣傳日、“4.25”計劃免疫宣傳日、“5.15”碘缺乏病宣傳日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣傳日等全國性宣傳日活動，利用搭建彩門、組織文藝演出、播放錄音、擺放宣傳牌、發放宣傳單、現場咨詢等多種形式進行宣傳。總體要求，縣、鄉各舉行大型宣傳活動四次，以鄉為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫墻體標語十條，建宣傳欄一個，更換內容十二次;每村刷寫標語兩條，辦宣傳欄一個，以社為單位召開群眾性宣傳會一次，向每戶群眾發放健康宣傳單一張。尤其要重視對邊遠山區的貧窮落后群眾的教育。

　　三是人員培訓和督導指導工作。繼續加快人才培養。強化落實培訓學習制度，走出去學習考察，請進來培訓提高，崗位練兵強化訓練，認真落實“一帶一”培訓計劃、周例會集體學習制，全面提升職工隊伍的工作能力，組織開展業務考試，進行全縣傳染病防控、突發公衛事件應急處置演練，重點培養基層疾控人員、現場流行病學人員、衛生檢驗、檢測和業務管理人員，全面提高基層防疫人員的專業技能和素質。20xx年將加大對各級各類人員的培訓工作，年內對一線醫務人員、疾控專干、鄉村醫生疾控工作綜合業務培訓率達100%，對村干部、村婦女干部培訓率達60%以上，受訓人員培訓合格率達85%以上。疾控中心對全縣各醫療衛生單位全年業務指導檢查不少于4次，鄉級對村單位全年業務指導檢查不少于4次，專項督導工作按要求執行，對病人的督導均按各實施方案和公共衛生服務項目規范及疾病預防控制工作規范嚴格落實。原則上要整合督導工作，能一起開展工作的不分次進行，不能對基層工作造成干擾，同時在提高督導工作效率上下功夫。

　　四是加強教育實踐工作。一是把握重點，扎實推進群眾路線教育實踐活動深入開展，確保教育實踐活動與各項業務工作兩手抓、兩促進。明確一個總體要求，牢牢把握五項基本工作原則，全面落實六項目標任務，緊緊抓住三個環節，確保活動質量效果。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動、“提高效能，優質服務”提質提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機構進醫院、健康教育進家庭”惠民利民行動、“糾四風、治六病”正風肅紀行動等五大行動，塑造疾控戰線教育實踐活動的特色品牌，確保教育實踐活動取得明顯成效。二是堅持依法防控，完善防治結合工作機制。加強《傳染病防治法》、《精神衛生法》等法律法規的宣貫工作，認真積極創建“六五”普法示范點，進一步強化和促進職工的法律知識學習，重點開展《傳染病防治法》、《職業病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《艾滋病防治條件》等衛生法律法規學習和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質，堅持依法行政、依法防控、依法處置，推進疾病預防控制工作的制度化、規范化和標準化建設。三是積極探索疾控機構管理新模式。我們在工作思路、工作手段上實現“四個轉變”。實現由被動應對、疲于應付向關口前移、重心下沉轉變，將疾病預防控制工作的重點向基層傾斜，向重點地區、重點人群傾斜，下鄉必須深入到基層，調查工作必須進村入戶。實現由專業隊伍防控向專業隊伍與群防群控并重轉變，突出健康教育與健康促進，宣傳動員群眾積極參與疾病預防控制工作。實現由單病種防控向同類疾病綜合防控轉變，將傳染病與慢性非傳染性疾病同等對待，進一步整合資源形成防控合力。實現由經驗管理向規范化、精細化管理轉變，提高工作效率，積極運用電子信息技術，實現管理手段的創新。四是提升疾控工作的科學管理水平。繼續推進疾病預防控制工作績效考核，修訂完善評估標準，推動疾病預防控制工作科學規范管理。以縣級衛生信息化平臺建設為契機，整合資源，統籌管理，推動疾病預防控制信息資源共享，提高信息利用效率。繼續完善傳染病監測系統、傳染病監測預警和突發公共衛生應急處置、流行病學調查和實驗室檢測檢驗等，進一步規范法定傳染病、重大公共衛生和兒童預防接種信息的報告管理，及時更新疾控機構基本信息報告系統和疾控工作績效考核系統的數據。

慢病工作計劃13

　　慢性病的防治的重心在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。按照《國家基本公共衛生規范（20xx版）》及上級要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃及實施方案如下：

　　一、總體工作目標

　　1、成立慢性病防治工作領導小組，責任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的'規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　二、高血壓工作目標

　　1、發現并積極登記高血壓患者。

　　2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；

　　3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；

　　4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。

　　5、高血壓患者健康管理率達到60%以上，規范管理率達到95%以上，規范管理人群血壓控制率達到60%以上。

　　三、糖尿病工作目標

　　1、發現并積極登記糖尿病患者。

　　2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；

　　3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預和效果評價。

　　4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上，規范管理率達到95%以上，規范管理人群血糖控制率達到60%以上。

　　四、實施計劃

　　建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

　　（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行

　　登記建檔和管理。

　　（二）、高血壓、糖尿病的管理

　　1、高血壓、糖尿病患者的檢出

　　利用健康體檢、中心衛生院和村衛生室的診療、首診測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

　　（四）、一般人群的健康促進

　　根據一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　在縣衛生局正確領導下和縣疾控中心的業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。

慢病工作計劃14

　　為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業網絡，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質量，逐步拓展慢性病防治工作，根據《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》（衛疾控發〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。

　　一、工作目標

　　完善“政府主導、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專業防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質量。

　　二、主要指標

　　1、按現住址、審核日期統計，全人群報告粗死亡率達650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內。

　　2、高血壓和糖尿病患者規范管理率達到90%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規范管理率達85%。

　　3、創建健康社區等示范點不低于4個。培訓健康指導員不低于200人。開展無煙醫院、無煙校園、無煙單位等無煙環境創建不少于3家。慢性病防控與營養工作進展季度報表按時完成率達100%。

　　4、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。

　　5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內。

　　6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復率2%以下；病理組織學診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發病數之比(M/I)在0.6到0.8之間;

　　7、各縣(區)疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業人員占疾病預防控制機構專業人員的比例達5%以上。

　　三、工作措施

　　(一)加快體系建設，完善防控網絡

　　各縣(區)繼續加快推進慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領導層開發，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區慢性病防控工作任務的落實。

　　(二)加強培訓指導，提高死因監測質量

　　各縣(區)要加強與公安、民政部門的`數據交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業培訓，提高死因直報單位專業人員專業技能，確保20xx年全市死因監測工作質量再上一個臺階。各縣(區)報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監測工作規范》要求，如期完成死因監測季度、年報分析。市中區、資中縣作為全國死因監測點，務必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。

　　（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動

　　各縣（區）要以示范創建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統的管理，及時報送、審核轄區內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。

　　（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作

　　各縣（區）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉（社區）-村三級腫瘤登記報告網絡，對轄區內腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區）務必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。

　　（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳

　　持續加強對慢性病相關知識的宣傳，充分發揮網絡、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。

　　（六）加強技術培訓，提升隊伍能力

　　各縣區要進一步加強自身能力建設，強化業務培訓，不斷提升專業人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務等內容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術培訓班。

　　(七)加強督導與考核，提升慢病防控質量。

　　要將慢性病防控工作與基本公共衛生服務工作有機結合，充分發揮基本公共衛生服務項目考核力度，各縣區可結合本地實際，考慮將死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛生服務服務考核內容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結，對工作滯后、工作質量差的縣（區）進行通報。慢性病防控工作執行季度督導制。