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消防安全保證書

時間：2024-11-19 12:39:16 保證書我要投稿

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消防安全保證書 15篇

　　在現在的社會生活中，保證書不再是罕見的東西，保證書是個人信用的保證。你還在對寫保證書感到一籌莫展嗎？下面是小編為大家收集的消防安全保證書，歡迎閱讀與收藏。

消防安全保證書 15篇

消防安全保證書 1

　　為保障學校消防安全和公共消防安全，實現消防安全自查、火災隱患自除、法律責任自負，學校向社會鄭重承諾：

　　1、切實履行《消防法》規定的'職責和義務，嚴格落實消防安全責任制和崗位責任制，建立健全消防安全管理制度。

　　2、定期組織防火檢查和巡查，認真做好火災隱患和消防違法行為的自查自改。

　　3、按照標準配置消防設施、器材，設置消防安全標志，定期檢驗維修，確保完好有效。

　　4、保障疏散通道、安全出口、消防車通道暢通。

　　5、加強用火、用電、用氣和動火安全管理，嚴格火源控制。

　　6、切實加強從業人員消防安全培訓，認真組織消防演練，增強組織和引導人員疏散能力。

　　以上系我校做出的保證，我校將信守承諾，若有違反上述保證內容，我校將承擔《中華人民共和國消防法》等消防法規規定的相關法律責任。

單位名稱（公章）：

主要負責人簽名：xxx

　　20xx年x月x日

消防安全保證書 2

　　為貫徹執行《中華人民共和國消防法》和《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》，落實自身的消防安全責任制，確保消防安全，鄭重向社會承諾如下：

　　一、按規定配置消防器材，完善消防設施，并設專人負責維護管理，保證消防設施、器材和消防安全標志完好有效;工作時間消防安全疏散通道和安全出口暢通無阻。

　　二、組織內部防火檢查，確定防火巡查人員、內容、部位和頻次，并填寫巡查記錄。

　　三、該單位正常營業后保證不影響樓上住戶的正常生活和休息。

　　四、本人將自愿接受社會公眾的.監督，嚴格按照相關消防法律法規做好消防工作。

保證人：XXX

　　20xx年X月X日

消防安全保證書 3

　　為加強飯店的消防管理，確保飯店來店客人和飯店員工的人身及財產安全，根據《消防法》及第61號令的規定，結合飯店的實際情況，由飯店委托代表與各部門負責人簽訂《消防安全責任書》，具體內容如下：

　　一、飯店的消防安全管理工作貫徹"誰主管、誰負責"的原則，實行逐級消防安全責任制，各部門的負責人是本部門消防安全的第一責任人。

　　二、針對部門的工作特性和實際情況，建立本部門的消防安全制度，對各崗位的消防安全制度的落實和執行情況進行指導、監督、檢查，實行安全目標管理，使消防安全工作和本部門的工作任務同計劃、同布置、同檢查、同落實、同總結。

　　三、部門負責人有責任和義務對員工進行消防安全知識的培訓教育，增強員工的安全防火意識和正確處理消防突發事故的能力，并積極主動的'參加消防演練及培訓。

　　四、部門所有人員均有責任和義務保護轄區的消防設施和器材，保證其正常使用，并定期檢查，做好保潔，使本部門每個員工都能熟練掌握消防設施、器材的擺放位置、數量、操作方法。無火災情況下，任何員工未經批準不得擅自動用消防設備、器材，因火情需要動用，用完后應及時放回原位，并報告保衛部。

　　五、部門必須確保管轄區域內的安全出口和消防疏散通道的暢通，不得占用和堵塞疏散通道，不得在疏散通道內堆放雜物，并確保安全出口指示燈、疏散指示標志燈隨時處于正常工作狀態。

消防安全保證書 4

　　我是某某某，主要經營停車住宿，根據國家有關消防法律法規的規定和政府關于開展對“三小”場所消防安全專項治理的要求，為確保本經營場所的消防安全，我保證做到如下六方面：

　　一、不在經營場所內違規用火用電用氣；

　　二、不鎖閉、封堵、占用經營場所內的安全通道和出口；

　　三、不停油灌車、危險車輛；

　　四、按照國家消防技術標準要求配置滅火器；

　　五、若有人在經營場所內住宿值班設置第二逃生出口。

　　消防安全人人有責，人人防火戶戶安全。我將自覺做好本場所的'消防安全工作，如違反上述規定導致發生火災的，我愿承擔一切法律責任和行政處罰。

保證人：

日期：

消防安全保證書 5

　　為了加強本單位的消防安全管理，確保消防安全，本單位將嚴格履行以下承諾：

　　一、認真落實防火安全責任制，明確各崗位消防安全責任人及其職責，強化消防安全管理，堅決防范火災事故的發生。

　　二、場所重新裝修、改建、擴建及時申報，經公安消防機構辦理相關手續后，方可施工和投入使用。

　　三、定期開展防火檢查，營業期間，堅持開展防火巡查，營業結束組織全面檢查，消除隱患。

　　四、營業期間不使用明火，不進行設備檢修，不進行施工作業。不在場所內燃放煙花（含冷焰火）、爆竹。

　　五、電器線路、燃氣管路定期進行保養檢查，烹飪操作間內排油煙設施定期檢查清洗。

　　六、營業期間，不占用、堵塞疏散通道，不鎖閉安全出口，保持疏散通道、安全出口暢通。嚴格按照國家規定設置消防設施、器材和疏散指示標志，并經常維護保養，確保完好有效；不損壞和擅自挪用、拆除、停用消防設施及器材。

　　七、場所內不采用聚氨酯泡沫塑料等易燃材料進行裝修，不在疏散通道、安全出口處裝設容易誤導疏散的玻璃、鏡子等，外墻門窗上不設置影響逃生和滅火救援的障礙物。

　　八、定期開展防火宣傳教育和滅火疏散演練，不斷提高員工的'防火意識、自防自救能力和引導顧客疏散逃生的技能。

　　九、加強消防控制室管理，確保值班人員在崗在位，嚴格執行《消防控制室管理及應急程序》。

　　本單位未履行以上事項的，自愿接受消防部門的處罰，發生火災事故的，愿意承擔相關法律責任。

　　姓名：

　　日期：年月日

消防安全保證書 6

　　夏季是引發火災突出的季節，各行各業，也做到預防為主，綜合治理的辦法，無論在生活里，在工作中，我們要時刻注意時刻警惕火災的發生，發生火災主要原因是疏忽大意，麻痹思維，采取措施不果斷，不得力，方法不穩妥，消防安全知識的缺乏，在新的一年里，在新的起點上，我們始終保持清醒的頭腦，端正態度，去做好每項工作!安全第一放在頭一位，消防意識觀念進一步強化，火災無情人有情，保護個人和集體生命及財產安全是我們每個公民應盡的職責和義務，對安全消防我們在認識方面比較缺乏，淡薄，消防知識基礎的缺乏，麻痹思想比較嚴重，對一些消防防火經驗不足，結合本公司的實際情況，我們也發生過汽車著火事件，引發的問題值得我們以后注意，加強管理，制定各項消防安全規程，措施以及辦法，添加消防設備，結合以前的火災事故經驗，吸取各方面教訓，面前我們存在的不利因素也很多，舊車比較多，機器老化，電路老化，腐蝕，漏油現象所產生的過熱，點擊火花，造成和形成的火災引發是主要原因，給我們帶來了不可忽視的問題，而我們的員工也存在著，消防安全意識不強，消防知識缺乏，消防自救能力不足的'現象，我們充分認識消防安全在工作和生活中的重要性，必要性，學習消防關鍵性問題及內容，一旦發生火災首先要學會冷靜應對，掌握一些簡單的自救方法，要做到早知道，時預防，勤檢查，勤保養，查隱患，堵漏洞，為以后的工作打下堅實基礎，為公司的運行做好保障，護好航!

　　1，做到會使用消防器材，學習消防各種滅火方法，采取靈活多變的辦法，冷卻法，隔離法，窒息法等辦法去解決火情的發生。

　　2，發生火情，了解火情現場的大，小范圍程度，及時打報警電話(119)及時組織撲救和疏散人群，及時組織安全警戒，做飯自保，互保意識。

　　3，積極組織學習培訓，學習宣傳消防安全資料，加強消防安全思想素質，提高消防安全理念。

　　4，積極應對各項消防安全預防工作，出現火情要及時向有關單位及領導匯報，消防器材定期檢查，定期更換。

保證人：xx

　　xxx年xx月xx日

消防安全保證書 7

　　季是引發火災突出的季節，各行各業，也做到預防為主，綜合治理的辦法，無論在生活里，在工作中，我們要時刻注意時刻警惕火災的發生，發生火災主要原因是疏忽大意，麻痹思維，采取措施不果斷，不得力，方法不穩妥，消防安全知識的缺乏，在新的一年里，在新的起點上，我們始終保持清醒的頭腦，端正態度，去做好每項工作!安全第一放在頭一位，消防意識觀念進一步強化，火災無情人有情，保護個人和集體生命及財產安全是我們每個公民應盡的職責和義務，對安全消防我們在認識方面比較缺乏，淡薄，消防知識基礎的缺乏，麻痹思想比較嚴重，對一些消防防火經驗不足，結合本公司的實際情況，我們也發生過汽車著火事件，引發的問題值得我們以后注意，加強管理，制定各項消防安全規程，措施以及辦法，添加消防設備，結合以前的火災事故經驗，吸取各方面教訓，面前我們存在的不利因素也很多，舊車比較多，機器老化，電路老化，腐蝕，漏油現象所產生的過熱，點擊火花，造成和形成的火災引發是主要原因，給我們帶來了不可忽視的'問題，而我們的員工也存在著，消防安全意識不強，消防知識缺乏，消防自救能力不足的現象，我們充分認識消防安全在工作和生活中的重要性，必要性，學習消防關鍵性問題及內容，一旦發生火災首先要學會冷靜應對，掌握一些簡單的自救方法，要做到早知道，時預防，勤檢查，勤保養，查隱患，堵漏洞，為以后的工作打下堅實基礎，為公司的運行做好保障，護好航!

　　1，做到會使用消防器材，學習消防各種滅火方法，采取靈活多變的辦法，冷卻法，隔離法，窒息法等辦法去解決火情的發生。

　　2，發生火情，了解火情現場的大，小范圍程度，及時打報警電話(119)及時組織撲救和疏散人群，及時組織安全警戒，做飯自保，互保意識。

　　3，積極組織學習培訓，學習宣傳消防安全資料，加強消防安全思想素質，提高消防安全理念。

　　4，積極應對各項消防安全預防工作，出現火情要及時向有關單位及領導匯報，消防器材定期檢查，定期更換。

　　保證人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

消防安全保證書 8

　　為了加強本單位的消防安全管理，確保消防安全，本單位將嚴格履行以下承諾：

　　一、認真落實防火安全責任制，明確各崗位消防安全責任人及其職責，強化消防安全管理，堅決防范火災事故的發生。

　　二、單位在使用或者開業前以及改建、擴建、重新裝修的`，經消防部門行政許可后，方可投入使用或者開業。

　　三、定期開展防火檢查，及時消除火災隱患;營業期間堅持每兩小時開展一次防火巡查，營業結束時組織全面檢查，消除火種。

　　四、營業期間不使用明火，不動火施工，不進行裝修改造。

　　五、單位內不設置員工宿舍，不留宿從業或消費人員。

　　六、嚴格按照國家規定設置消防設施、器材和疏散指示標志，并經常維護保養，確保完好有效;不損壞和擅自挪用、拆除、停用消防設施及器材。

　　七、營業期間堅決不占用、堵塞疏散通道，不鎖閉安全出口，保持疏散通道、安全出口暢通。

　　八、加強用火、用電、用油、用氣的管理，不亂拉亂接電線，不違法使用、儲存、經營各種易燃易爆的危險化學品;營業期間堅決禁止在單位內燃放煙花、爆竹。

　　九、單位內不采用聚氨酯泡沫塑料等易燃材料或未經阻燃處理的軟包、地毯、沙發、窗簾等進行裝修，不在疏散通道、安全出口處裝設容易誤導疏散的玻璃、鏡子等。

　　十、定期開展防火宣傳教育和滅火疏散演習，不斷提高員工的防火意識、自防自救常識和引導顧客疏散逃生的技能。

　　十一、嚴格按照核定人數營業。

　　本單位未履行以上承諾的，自愿接受消防部門的處罰，發生火災事故的，自愿承擔相關法律責任。

　　承諾單位：

消防安全保證書 9

　　為貫徹防火安全保證書有關精神，切實貫徹“誰主管、誰負責”原則，積極落實香河開發區派出所有關消防安全的指示，扎實推進各項消防安全管理工作，嚴防各類火災事故的發生，特制定本保證書。具體內容如下：

　　一、將認真抓好本幼兒園的防火安全工作。把防火安全工作列入本單位的重要議事日程，狠抓各項工作的落實，切實保證本幼兒園幼兒及教師員工的安全。

　　二、作為本幼兒園的`防火安全責任人，本人將全面負責本單位的消防安全工作;將指定一名消防管理人或兼職消防員具體負責日常的消防安全管理工作。切實作到“責任到崗，任務到人”。

　　三、將認真貫徹“預防為主、防消結合”方針，嚴格執行各項法律和校規，接受公安消防部門的指導、檢查和督促。主要做到：

　　1、XX要制定消防工作計劃，要組織落實各項消防管理措施，要認真作好消防工作的年度總結。

　　2、XX要建立健全防火安全管理制度和消防檔案。建立健全專門的消防安全管理制度，并上墻張掛。要建立專項的消防安全工作檔案，日常的防火安全檢查要有記錄，并裝進檔案。真正做到有法可依、有章可循、有案可查。

　　3、XX要認真宣傳消防法律法規，積極組織人員參加消防培訓，做到本單位員工熟悉“二知三會”，即知防火知識、知滅火知識;會報警、會疏散自救和會協助救援。

　　4、XX要加強對員工的消防安全知識的宣傳教育。做到不拘形式、反復強調;做到愛護消防器材、學會使用、維護和保養;重在經常性教育和管理，嚴禁未經批準的明火作業以及燃放煙花爆竹和在禁煙區吸煙等。

　　5、XX要指定專人做好本幼兒園管理范圍內的消防器材和消防設施的檢查、維護和管理工作，保證各類消防器材及設施能夠正常使用。

　　四、將建立健全由本人領導下的義務消防隊(組)組織，積極組織人員參加防火知識學習和滅火演練，特別是對新上崗人員要進行防火安全和消防知識的教育，努力使所有人員做到會報警、會用滅火器、會救初起火災。

　　總之，幼兒園把消防安全作為工作的重點的重點，一切工作均本著安全的原則開展，積極配合好開發區派出所及其他相關單位的工作，把幼兒園的消防安全工作做好。

保證人：XXX

XXXX年XX月XX日

消防安全保證書 10

　　為進一步加強美麗華酒店安全生產標準化管理工作，充分落實安全生產責任，有效防止各類安全事故發生，確保酒店人員和財產安全。根據《中華人民共和國安全生產法》、《新疆維吾爾自治區安全生產條例》及相關法律法規，結合酒店安全管理規章制度，本著"誰主管、誰負責"的原則，酒店與安全生產責任人簽訂安全生產責任書如下：

　　一、部門主管領導為安全管理工作的責任人，對部門范圍內的生產經營、消防、財產、交通、食品、現金、人員安全及綜合治理等工作負責。

　　二、安全生產管理，堅持安全第一，預防為主、綜合治理的方針。嚴格執行"一崗雙責"制，逐級簽定本部門安全生產責任書，把安全責任層層分解到每個崗位，落實安全生產責任制。

　　三、貫徹執行國家、自治區有關安全生產工作的法律法規以及區社、集團公司、酒店相關規章制度、會議文件精神，落實酒店總體安排部署及各項具體措施，按要求報送相關材料。

　　四、建立健全本部門安全生產責任制和安全管理檔案，組織制定本部門安全生產規章制度和操作

　　五、部門安全生產責任人應按規定督促、檢查本部門的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。要認真開展各類隱患排查專項整治活動，落實各項整改措施。

　　六、對員工進行安全生產教育和培訓，保證員工具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書，方可上崗作業。

　　七、對機器設備進行經常性維護、保養，并定期檢測，保證機器設備的安全性。應在有較大危險因素的設備上，設置明顯的安全警示標志。不得使用國家明令淘汰、禁止使用的危及生產安全的工藝、設備。

　　八、必須為員工提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督、教育員工按照使用規則佩戴、使用。

　　九、加強部門應急管理，熟悉酒店《應急救援預案》，積極組織員工參加應急演練。

　　十、與客人或施工單位簽定銷售合同、協議或工程合同、協議時，必須將關于安全生產的條款納入合同、協議中。

　　十一、部門對所轄區域所存在安全隱患經酒店安全管理領導小組查出而未及時采取整改措施者，按照酒店相關管理制度進行處理，并按照酒店《管理績效考核方案》進行考核。如因條例落實不利而造成事故發生，部門安全責任人將負全部責任，直至法律責任。

　　十二、本責任書一式兩份，一份存入酒店安全檔案內、一份部門存檔。本責任書20xx年1月1日起至20xx年 12月31日一年內有效。如遇部門安全責任人變動，對繼任者繼續有效。

　　新疆寶龍實業開發有限公司部門名稱：

　　美麗華酒店

　　安全責任人：部門安全責任人：

　　年月日

　　酒店消防安全承諾書

　　本單位（單位名稱）為進一步加強自身的消防安全管理工作，更好地遵守國家及北京市的相關消防法律、法規、規章和技術標準，在十七大消防安全保衛期間，做好單位內部消防安全工作，特鄭重做出如下承諾：

　　一、按照《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》（公安部令第61號）、《北京市消防安全責任監督管理辦法》等相關消防法律、法規的'要求，本單位的消防安全責任人和消防安全管理人，履行消防安全義務，落實各項防火安全職責和措施。

　　二、加強用火、用電安全，不私拉亂接臨時電線，配電箱盒安裝保護裝置，不能裸露在外。

　　三、確保安全出口和疏散通道暢通無阻，不在疏散通道上設置障礙。

　　四、在經營活動結束后，對營業現場進行檢查，消除遺留火種，切斷電源。

　　五、嚴禁帶入和存放易燃易爆物品。

　　六、按照規定配置滅火器材，做好消防器材的維護保養，保證器材完整好用。

　　以上系我單位做出的保證，我單位將信守承諾，若有違反上述保證內容，我單位將承擔《中華人民共和國消防法》及《北京市消防條例》等消防法規規定的相關法律責任。

　　單位名稱（公章）：

　　單位地址：

　　法定代表人（主要負責人）簽名：

　　年月日

消防安全保證書 11

　　為進一步貫徹落實全市消防安全“清剿火患”行動會議精神，切實做好本單位消防安全工作，有效預防亡人火災及較大以上火災，堅決遏制群死群傷惡性火災事故的發生，確�；馂男蝿莸某掷m高度穩定，現就本單位消防安全“清剿火患”行動作出以下保證：

　�。�、本單位行政負責人是消防安全“清剿火患”戰役行動第一責任人。全面負責本項活動的組織實施。

　�。病⒔Y合本單位實際，周密制定切實可行的`實施方案。

　　３、實行主管領導負責落實檢查指導工作，定期組織消防安全自查活動。

　�。础嵭邢腊踩ぷ髫熑沃疲鞔_消防各個部位的職責和責任人，完善制度，規范操作。消防設施和器材做到適時維修、保養、更換。安全出口、通道要暢通。定期對全體教職員工進行消防安全培訓，組織學校師生進行消防滅火逃生疏散演練。

　�。怠⑾腊踩扒褰嘶鸹肌睉鹨坌袆娱_展期間，如因履行消防工作職責不到位導致本單位發生火災事故，愿依法承擔相關責任。

保證人（簽字）：

　　xxxx年xx月xx日

消防安全保證書 12

　　為貫徹執行《中華人民共和國消防法》及相關法律法規的規定，落實自身的`消防安全責任制，確保消防安全，我單位鄭重保證如下：

　　一、制定消防安全制度，落實消防安全責任。

　　二、落實消防投入專項資金，按規定配置消防器材，完善消防設施，并設專人負責維護管理，保證消防設施、器材和消防安全標志完好有效；營業、工作時間，消防安全疏散通道和安全出口暢通無阻；

　　三、組織內部防火檢查，對存在的火災隱患，確定整改措施、期限和責任人，及時整改。確定防火巡查人員、內容、部位和頻次，并填寫巡查記錄；對易發生火災事故和易造成群死群傷或重大損失的部位進行重點監控；

　　四、將消防安全培訓列入日程安排，定期組織與員工開展消防業務學習和滅火技能訓練，提高員工的消防安全意識和自防自救能力，保證每名員工熟知“四個能力”建設主要內容、“三懂三會”及本崗位消防安全常識；自動消防系統的操作人員和進行電焊、氣焊等具有火災危險作業的人員，持證上崗；

　　五、根據本單位的實際情況制定滅火和應急疏散預案，至少每半年進行一次演練。我單位將嚴格按照相關消防法律法規做好消防工作，若有違反，依據《中華人民共和國消防法》和《江西省消防條例》的有關規定，我單位將承擔相關法律責任，切實做到安全自查、隱患自除、責任自負、接受監督。

保證人：XX

　　XXXX年XX月XX日

消防安全保證書 13

　　根據學校安全管理的各項規定，為明確安全管理工作目標，落實安全管理責任，確保我校后勤管理工作安全、穩定、和諧、有序地進行，特向學�？倓仗庍f交《消防器材安全檢查責任保證書》。

　　安全工作管理職責：

　　1、認真貫徹、執行國家有關安全管理法律、法規，切實履行法律賦予的安全管理職責。

　　2、定期和不定期地對所負責的校舍消防設施進行安全檢查，予以報告。

　　安全工作管理目標：

　　認真履行自己的職責，做好校舍消防設施的.安全檢查，及時回報，杜絕一切消防安全隱患。

　　安全工作管理措施：

　　1、檢查滅火器壓力表示數，要做好記載，及時向總務處報告。

　　2、檢查消火栓管道、消防噴槍、警報擊碎玻璃存在情況、外玻璃好壞情況。

　　3、檢查吸頂燈好壞。

　　4、檢查路燈開關。

　　5、檢查樓梯上下踏步鑲邊銅條好壞。

　　6、每周一上午集中檢查負責區域的消防設施，于周一及時交送總務處(學校開例會之日于當晚會場上交，不開會之日于當日下午送交)�？倓仗幱谥芤簧衔绮欢ㄆ谶M行消防安全抽查，若發現各層次消防安全員所填內容與實際不符，追究相關人員責任。平時發現情況，及時上報。

　　本責任保證書經責任人簽字后生效，總務處、責任人各執一份。

　　附：責任人的職責區域樓層 (東、西)側總務處

　　責任人負責人(簽字)： (簽字)：

消防安全保證書 14

　　為進一步加強和規范我單位（場所）消防安全管理工作，有效預防和減少火災發生，更好地遵守相關消防法律、法規、規章和技術標準，根據《中華人民共和國消防法》、《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》，我單位（場所）將鄭重履行如下承諾：

　　一、建立健全消防安全組織，明確消防安全責任人和消防安全管理人，履行消防安全義務，加強消防安全管理，落實各項防火安全職責和措施，堅決防范火災事故發生。

　　二、進一步加強消防宣傳和教育，確保員工受教育率達到100%，努力提高員工消防意識及自護自救能力。

　　三、制定本單位（場所）消防滅火和應急疏散預案，每半年開展一次滅火演練，并結合實際，不斷完善預案。

　　四、全面排查治理消防安全隱患。切實做到四不二立即：即：不封堵、占用疏散通道和鎖閉、遮擋安全出口的；不在人員密集場所外窗安裝影響人員逃生和應急救援金屬護欄的；不違章使用液化氣等易燃易爆危險品和電爐等大功率電器的；不違章使用電器、私拉亂接電氣電線的；立即修復損壞的.疏散指示標志、應急照明和事故廣播、報警系統。

　　五、每日對本單位（場所）進行消防安全防火巡查，如查出火災隱患能當場整改立即整改，不能當場整改的上報消防安全管理人或消防安全責任人，確定整改方案和期限，明確火災隱患整改負責人，并落實整改資金。

　　以上系我單位（場所）做出的保證，一定信守承諾，若有違反上述保證內容，愿承擔《中華人民共和國消防法》等消防法規規定的相關法律責任。

　　單位名稱（公章）：

　　主要負責人簽名：

　　年月日